25**Задание № 25

Третьи роды у 23-летней женщины, поступившей в роддом через 9 часов после начала схваток. Воды не отходили. Первая беременность протекала нормально, роды были дли­тельными, закончились перфорацией головки. Вторые роды 1 год тому назад, кесарево сечение. При поступлении: Т— 36,8, пульс 72 уд./мин., хорошего наполнения. Матка увеличена соответ­ственно доношенной беременности, окружность живота 98 см, высота дна матки 38 см. Первая позиция, головка подвижна над входом в таз, производит впечатление небольшой. Разме­ры таза: 23-26-28-18 (26-26-29-17 в билете 2017г.). Схватки через 10 минут, слабые, ко­роткие. Влагалищное исследование: шейка сглажена, откры­тие зева 5 см, края тонкие. Пузырь цел. Головка высоко подвижна над входом в таз. Мыс не достигается. Диагональный размер — 10,5 см. Родовая де­ятельность регулярная, схватки нарастают. Головка прижалась ко входу в таз. После резко болезненной схватки родовая деятельность прекратилась, состояние роженицы ухудши­лось: падение пульса, холодный пот, резкая адинамия. Контуры матки изменились, слева от средней линии - округлое тело, справа — плод. Сердцебиение плода не прослушивается.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Форма и степень сужения таза.

4. Осложнения в родах для матери и плода.

5. Правильно ли вели беременную в женской консульта­ции?

6. Каковы признаки клинически узкого таза? Степень их выраженности.

7. В чем заключается экстренная помощь?

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. I период третьих своевременных родов. Положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция. Клинически узкий таз. Рубец на матке после кесарева сечения. Отягощённый акушерский анамнез (мертворождение). Совершившийся разрыв матки (предположительно по рубцу). Акушерский (геморрагический + травматический) шок III степени. Интранатальная гибель плода. Перитонит.

2. План ведения родов. Показана срочная лапаротомия. Извлечение плода. Экстирпация матки с трубами.

3. Общеравномерно суженный таз, так как все размеры меньше на 2 см:

25-28-30-20 = норма

23-26-28-18

2 2 2 2

Степень сужения II, так как истинная конъюгата = 9 см (18-9=9), в норме истинная конъюгата = 11, 11-9см – I степень, 9-7 – II степень.

Классификация анатомически узкого таза по истинной конъюгате:

3. по Крассовскому – 4 степени сужения

I степень – 11-9 см,

II степень – 9-7,5 см,

III степень – 7,5-6 см,

IV степень – < 6,5 см = абсолютно узкий таз

4. по Малиновскому – 3 степени сужения

I степень – 10-8 см,

II степень – 8–6 см,

III степень – < 6 см = абсолютно узкий таз.

4. Возможные осложнения для матери:

• слабость родовых сил;

• разрыв матки по рубцу;

• восходящая инфекция.

для плода:

• гипоксия и интранатальная гибель;

5. Допущенные ошибки:

• женщина относится к группе высокого риска по разрыву матки, аномалии родовой деятельности, кровотечению, поэтому подлежала госпитализации сразу в стационар высокой квалификации.

• своевременно не выявлен крупный плод. Женщина подлежала оперативному родоразрешению (так как предыдущие роды были затяжные).

• своевременно не выявлен клинически узкий таз – необходимо было раньше прооперировать еще при наличии живого плода.

6. Признаки клинически узкого таза и степень выраженности.

NB! Диагноз клинически узкого таза можно поставить только в родах.

Признаки:

1. неправильное вставление головки (асинклитизм, высокое прямое);

2. конфигурация головки или чрезмерно выражена из-за сужения таза, или конфигурация совсем не выражена, так как головка не может вставиться, и тогда она находится над входом в малый таз;

3. длительное стояние головки над входом в малый таз;

4. положительный симптом Вастена (симптом нависания головки над лоном). Врач стоит сбоку от женщины, лежащей на спине. Правую ладонь кладет на лобок, выпрямив пальцы. Затем передвигает кисть скользящим движением кверху над предлежащую головку. Может быть 3 варианта:

• симптом Вастена положительный, когда ладонь наталкивается на головку, значит она не соответствует тазу, то есть клинически узкий таз → кесарево сечение,

• симптом Вастена «вровень», когда лоно и головка находятся на одном уровне. Роды возможны, если хорошая родовая деятельность + правильное вставление головки. Здесь легкое несоответствие.

• симптом Вастена отрицательный, головка расположена ниже лона, то есть она соответствует данному тазу и женщина родит сама;

5. прием Цангемейстера – дополняет признак Вастена. Женщина лежит на боку (на левом). Врач стоит у нее со спины и измеряет наружную конъюгату (задняя бранша тазомера расположена в верхнем узлу ромба Михаэлиса, а передняя на середине верхнего края лона). Затем переднюю браншу передвигают на наиболее выступающую точку головки. Затем эти два размера сравнивают. Возможны три варианта (как и при признаке Вастена):

если наружная конъюгата больше второго размера – роды возможны,

если они одинаковы, прогноз зависит от родовой деятельности + вставление головки,

наружная конъюгата меньше второго размера, значит головка не соответствует тазу – кесарево сечение;

6. отсутствие продвижения головки при полном открытии + хорошей родовой деятельности в течение 2 часов у первородящих, 1 часа у повторнородящих. Так оценивали раньше.

7. симптомы прижатия мочевого пузыря из-за прижатия мочеиспускательного канала головкой плода к лону – мочи нет или малыми порциями. Если головку оттолкнуть и вывести мочу катетером, то она будет насыщенного цвета – микрогематурия (диапедезное пропотевание из-за нарушенного кровообращения в результате сдавления). Может образоваться свищ.

8. аномалия родовой деятельности:

чрезмерная (желание матки преодолеть препятствие),

дискоординация,

вторичная слабость родовых сил в результате истощения резервов;

9. симптомы угрозы разрыва матки:

схватки частые болезненные, так как матка пытается преодолеть препятствие,

преждевременные потуги из-за того, что головка сильно раздражает шейку матки,

высокое стояние контракционного кольца свидетельствует о перерастяжении нижнего сегмента (это визуально определяемая граница между утолщенной стенкой тела матки и истонченной в области нижнего сегмента), отек шейки матки, особенно передней губы, которая свисает в виде клина, и наружных половых органов – результат сдавления и застоя венозной крови.

7. Последовательность реанимационных мероприятий:

• контакт иглы с периферической веной и введение обезболивающих средств, так как болевой шок;

• контакт иглы с центральной веной и инфузионная терапия;

• катетеризация мочевого пузыря;

• интубация трахеи и наркоз;

• лапаротомия → извлечение плода, остановка кровотечения → приостановление операции → вывод женщины из шока, восстановление гемодинамики → продолжение операции.