24**Задание № 24

Многорожавшая 35 лет, поступила в больницу через 7 ча­сов после начала схваток. Воды не отходили. Беременность и роды 7-е. Все 6 родов прошли благополучно. Имеет 87 живых детей. Последние роды 2 года назад были двой­ней. Сроки последних месячных и первого шевеления плода не помнит. При поступлении: Т — 36,5, пульс 76 уд./мин., хорошего наполнения, ритмичен. Окружность живота 115 см, высота дна матки 42 см. Положение плода продольное. Над входом в таз объемистая, с неровными контурами, подвижная крупная часть. Сердцебиение плода слева ниже пупка, отчет­ливое, 132 уд./мин., таз: 27-29-32-21. Схватки интенсивные. Данные влагалищного исследования: открытие полное, пузы­ря нет (вскрылся в момент исследования). Предлежат ягодицы у входа в малый таз. Межвертельная ли­ния в левом косом размере, крестец кзади и вправо.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Осложнения в родах для матери и плода.

4. Правильно ли вели беременную в женской консульта­ции?

5. Какие варианты родоразрешения теоретически возможны в данном случае?

6. Каковы признаки клинически узкого таза? Степень их выраженности.

7. Определите вариант вставления ягодиц.

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Многорожавшая. II период (так как полное открытие) седьмых своевременных родов. Положение плода продольное, предлежание тазовое – чисто ягодичное, позиция II (крестец справа). Вид задний (крестец плода сзади). Крупный плод.

О том, что здесь крупный плод свидетельствуют большие размеры живота:

• окружность 115 см,

• высота дна матки 42 см.

Или здесь может быть двойня, так как сердцебиения слева ниже пупка, возможно двойной плод имеет головное предлежание.

2. План ведения: учитывая крупный плод (предполагаемая масса 115см *42 см = 4830,0) + тазовое предлежание, показано родоразрешение путем кесарева сечения в интересах плода + задний вид тазового предлежания.

3. Осложнения в родах:

Для матери:

вторичная слабость потуг,

клинически узкий таз,

разрыв мягких тканей влагалища, промежности.

Для плода:

гипоксия в момент изгнания плода,

интранатальная гибель,

запрокидывание ручек, если не удачно пройдет пособие по Цовьянову I.

NB!	Оказывая пособие по Цовьянову I в данной ситуации надо по мере рождения туловища переводить его из заднего вида в передний, иначе головка в заднем виде не родится.

4. В женской консультации надо было рекомендовать диету, чтобы не было крупного плода + заблаговременная госпитализация.

5. Признаки клинически узкого таза:

неправильное вставление головки (асинклитизм, высокое прямое);

конфигурация головки или чрезмерно выражена из-за сужения таза, или конфигурация совсем не выражена, так как головка не может вставиться, и тогда она находится над входом в малый таз;

длительное стояние головки над входом в малый таз;

положительный симптом Вастена (симптом нависания головки над лоном). Врач стоит сбоку от женщины, лежащей на спине. Правую ладонь кладет на лобок, выпрямив пальцы. Затем передвигает кисть скользящим движением кверху на предлежащую головку. Может быть 3 варианта:

• симптом Вастена положительный, когда ладонь наталкивается на головку, значит она не соответствует тазу, то есть клинически узкий таз → кесарево сечение,

• симптом Вастена «вровень», когда лоно и головка находятся на одном уровне. Роды возможны, если хорошая родовая деятельность + правильное вставление головки. Здесь легкое несоответствие.

• симптом Вастена отрицательный, головка расположена ниже лона, то есть она соответствует данному тазу и женщина родит сама;

прием Цангемейстера – дополняет признак Вастена. Женщина лежит на боку (на левом). Врач стоит у нее со спины и измеряет наружную конъюгату (задняя бранша тазомера расположена в верхнем узлу ромба Михаэлиса, а передняя на середине верхнего края лона). Затем переднюю браншу передвигают на наиболее выступающую точку головки. Затем эти два размера сравнивают. Возможны три варианта (как и при признаке Вастена):

если наружная конъюгата больше второго размера – роды возможны,

если они одинаковы, прогноз зависит от родовой деятельности + вставление головки,

наружная конъюгата меньше второго размера, значит головка не соответствует тазу – кесарево сечение;

отсутствие продвижения головки при полном открытии + хорошей родовой деятельности в течение 2 часов у первородящих, 1 часа у повторнородящих. Так оценивали раньше.

симптомы прижатия мочевого пузыря из-за прижатия мочеиспускательного канала головкой плода к лону – мочи нет или малыми порциями. Если головку оттолкнуть и вывести мочу катетером, то она будет насыщенного цвета – микрогематурия (диапедезное пропотевание из-за нарушенного кровообращения в результате сдавления). Может образоваться свищ.

аномалия родовой деятельности:

чрезмерная (желание матки преодолеть препятствие),

дискоординация,

вторичная слабость родовых сил в результате истощения резервов;

симптомы угрозы разрыва матки:

схватки частые болезненные, так как матка пытается преодолеть препятствие,

преждевременные потуги из-за того, что головка сильно раздражает шейку матки,

высокое стояние контракционного кольца свидетельствует о перерастяжении нижнего сегмента (это визуально определяемая граница между утолщенной стенкой тела матки и истонченной в области нижнего сегмента),

отек шейки матки, особенно передней губы, которая свисает в виде клина, и наружных половых органов – результат сдавления и застоя венозной крови.

Различают три степени клинически узкого таза по классификации Колчановой.