Задание № 36

Первородящая, 19 лет. Срок беременности 40 нед. Посту­пила в роддом с указанием на отхождение вод. Схватки нача­лись через 3 часа после отхождения вод. Телосложение пра­вильное, удовлетворительное питание. Вес 58 кг, рост 152 см. Окружность живота 90 см, высота стояния дна матки 33 см. Положение плода продольное, первая позиция, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Лобнозатылочный размер головки 11 см. Размеры таза: 26-29-31-18. Индекс Соловьева 12,5 см. Схватки через 6-7 мин. по 20 сек. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 2 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Диагональная конъюгата 10,5 см.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Какая форма таза? Какова степень сужения таза?

4. Проведите подсчет истинной конъюгаты известными вам способами.

5. Какие возможны осложнения в родах и их профилактика?

6. Перечислите основные симптомы угрожающего разрыва матки.

7. Профилактика гипоксии плода

ОТВЕТЫ

8. Диагноз: Беременность 39-40 недель. I период первых своевременных родов. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция I. Постой плоский таз I степени (истинная конъюгата = 18-9=9 см). Преждевременое излитие околоплодных вод (до начала родовой деятельности).

9. План ведения: учитывая

• невыраженное анатомическое сужение таза I степени,

• наличие относительно некрупного плода (ОЖ 90 см, ВСДМ 33 см, лобнозатылочный размер – 11 см),

• указание на тонкие кости скелета (индекс Соловьёва 12,5 см) ,

• правильное вставление головки (стреловидный шов в поперечном размере)

целесообразно роды вести консервативно, проводя профилактику слабости родовой деятельности: так как маточный зев открыт на 8 см показано на введение простагландина F₂₂ + энзопрост 0,5 мл = 2,5 ЕД + окситоцин 0,5 мл = 2,5 ЕД.

10. Простой плоский таз:

25-28-30-20 = норма

26-29-31-18

+1 +1 +1 2

Степень сужения I, так как истинная конъюгата = 9 см (18-9=9), в норме истинная конъюгата = 11. 11-9см – I степень, 9-7 – II степень.

Классификация анатомически узкого таза по истинной конъюгате:

5. по Крассовскому – 4 степени сужения

I степень – 11-9 см,

II степень – 9-7,5 см,

III степень – 7,5-6 см,

IV степень – < 6,5 см = абсолютно узкий таз

6. по Малиновскому – 3 степени сужения

I степень – 10-8 см,

II степень – 8–6 см,

III степень – < 6 см = абсолютно узкий таз.

11. О степени сужения судит по истинной конъюгате – 3 способа определения:

• по наружной конъюгате:

18 см – 9 см = 9 см

• по диагональной конъюгате:

10,5см – (1,5-2 см) = 9-8,5 см

• по вертикальной диагонали ромба Михаэлиса – в норме она равна 11 см = истинной конъюгате. Таким образом здесь истинная конъюгата равна 9 см => II степень сужения таза.

12. Возможные осложнения для матери:

• родовой травматизм = повреждения мягких тканей – разрыв матки, стенок влагалища, промежности, расхождение лонного сочленения, образование свищей;

• восходящая инфекция;

• слабость родовых сил.

для плода:

• выпадение пуповины;

• гипоксия и интранатальная гибель;

• травматизм плода – внутричерепное кровоизлияние, кефалогеметома.

13. Признаки клинически узкого таза и степень выраженности.

NB! Диагноз клинически узкого таза можно поставить только в родах.

Признаки:

10. неправильное вставление головки (асинклитизм, высокое прямое);

11. конфигурация головки или чрезмерно выражена из-за сужения таза, или конфигурация совсем не выражена, так как головка не может вставиться, и тогда она находится над входом в малый таз;

12. длительное стояние головки над входом в малый таз;

13. положительный симптом Вастена (симптом нависания головки над лоном). Врач стоит сбоку от женщины, лежащей на спине. Правую ладонь кладет на лобок, выпрямив пальцы. Затем передвигает кисть скользящим движением кверху над предлежащую головку. Может быть 3 варианта:

• симптом Вастена положительный, когда ладонь наталкивается на головку, значит она не соответствует тазу, то есть клинически узкий таз → кесарево сечение,

• симптом Вастена «вровень», когда лоно и головка находятся на одном уровне. Роды возможны, если хорошая родовая деятельность + правильное вставление головки. Здесь легкое несоответствие.

• симптом Вастена отрицательный, головка расположена ниже лона, то есть она соответствует данному тазу и женщина родит сама;

14. прием Цангемейстера – дополняет признак Вастена. Женщина лежит на боку (на левом). Врач стоит у нее со спины и измеряет наружную конъюгату (задняя бранша тазомера расположена в верхнем узлу ромба Михаэлиса, а передняя на середине верхнего края лона). Затем переднюю браншу передвигают на наиболее выступающую точку головки. Затем эти два размера сравнивают. Возможны три варианта (как и при признаке Вастена):

если наружная конъюгата больше второго размера – роды возможны,

если они одинаковы, прогноз зависит от родовой деятельности + вставление головки,

наружная конъюгата меньше второго размера, значит головка не соответствует тазу – кесарево сечение;

15. отсутствие продвижения головки при полном открытии + хорошей родовой деятельности в течение 2 часов у первородящих, 1 часа у повторнородящих. Так оценивали раньше.

16. симптомы прижатия мочевого пузыря из-за прижатия мочеиспускательного канала головкой плода к лону – мочи нет или малыми порциями. Если головку оттолкнуть и вывести мочу катетером, то она будет насыщенного цвета – микрогематурия (диапедезное пропотевание из-за нарушенного кровообращения в результате сдавления). Может образоваться свищ.

17. аномалия родовой деятельности:

чрезмерная (желание матки преодолеть препятствие),

дискоординация,

вторичная слабость родовых сил в результате истощения резервов;

18. симптомы угрозы разрыва матки:

схватки частые болезненные, так как матка пытается преодолеть препятствие,

преждевременные потуги из-за того, что головка сильно раздражает шейку матки,

высокое стояние контракционного кольца свидетельствует о перерастяжении нижнего сегмента (это визуально определяемая граница между утолщенной стенкой тела матки и истонченной в области нижнего сегмента), отек шейки матки, особенно передней губы, которая свисает в виде клина, и наружных половых органов – результат сдавления и застоя венозной крови.

7. Профилактика гипоксии плода

• глюкоза 40% - 20 мл в/в

• витамин С 5% - 5,0

• кокарбоксилаза 100 мг в/в;

• рибоксин 5,0 в/в;