11**Задание № 11

Первородящая, 22 года, направлена женской консультацией в роддом по поводу схваток, начавшихся 5 часов тому назад. Околоплодные воды отошли через час после начала схваток. Температура при поступлении 37,0°С, пульс 72 уд/мин, хоро­шего наполнения, ритмичный. Схватки регулярные через 2-3 минуты, средней интенсивности. Рост женщины 148 см. Таз: 22-25-28-17,5 см. Окружность живота 99 см. Высота стояния дна матки – 41 см. Первая позиция, затылочное предлежание. Го­ловка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода 130 уд/мин, ритмичное, отчетливое. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3 см. Плодного пузыря нет. Головка подвижна под входом малого таза. Мыс достигается. Диагональная конъюгата 10 см.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Форма и степень сужения таза.

4. Осложнения в родах для матери и плода.

5. Правильно ли вели беременную в женской консультации?

6. Какие варианты родоразрешения теоретически возможны в данном случае?

7. Каковы признаки клинически узкого таза? Степень их выраженности.

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. I период первых своевременных родов. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция I. Общеравномерно суженный таз II степени (истинная конъюгата = 17-9+8 см). Раннее излитие околоплодных вод (воды излились после начала родовой деятельности).

2. План ведения: учитывая выраженное анатомическое сужение таза II степени + наличие относительно крупного плода (ОЖ 99 см) у женщины низкого роста (148 см) + отсутствие вставления головки при начавшейся родовой деятельности (что свидетельствовало об узком тазе для плода) и излившихся околоплодных водах, целесообразно родоразрешить путем операции кесарева сечения.

3. Общеравномерно суженный таз, так как все размеры меньше на 3 см:

25-28-30-20 = норма

22-25-28-17

3 3 2 3

Степень сужения II, так как истинная конъюгата = 8 см (17-9=8), в норме истинная конъюгата = 11. меньше 11-9см – I степень, меньше 9-7 – II степень.

Классификация анатомически узкого таза по истинной конъюгате:

1. по Крассовскому – 4 степени сужения

I степень – 11-9 см,

II степень – 9-7,5 см,

III степень – 7,5-6 см,

IV степень – < 6,5 см = абсолютно узкий таз

2. по Малиновскому – 3 степени сужения

I степень – 10-8 см,

II степень – 8–6 см,

III степень – < 6 см = абсолютно узкий таз.

4. Возможные осложнения для матери:

• родовой травматизм = повреждения мягких тканей – разрыв матки, стенок влагалища, промежности, расхождение лонного сочленения, образование свищей;

• восходящая инфекция;

• слабость родовых сил.

для плода:

• выпадение пуповины;

• гипоксия и интранатальная гибель;

• травматизм плода – внутричерепное кровоизлияние, кефалогеметома.

5. Ошибки, допущенные при ведении беременной в женской консультации. Учитывая, что женщина низкого роста, имеет анатомически узкий таз, необходимо было регулировать питание женщины, чтобы не было крупного плода. Кроме того, показана была дородовая госпитализация и плановое кесарево сечение.

6. Возможно родоразрешение через естественные родовые пути в случае небольших размеров плода и клинического соответствия или плановое кесарево сечение.

7. Признаки клинически узкого таза и степень выраженности.

NB! Диагноз клинически узкого таза можно поставить только в родах.

Признаки:

1. неправильное вставление головки (асинклитизм, высокое прямое);

2. конфигурация головки или чрезмерно выражена из-за сужения таза, или конфигурация совсем не выражена, так как головка не может вставиться, и тогда она находится над входом в малый таз;

3. длительное стояние головки над входом в малый таз;

4. положительный симптом Вастена (симптом нависания головки над лоном). Врач стоит сбоку от женщины, лежащей на спине. Правую ладонь кладет на лобок, выпрямив пальцы. Затем передвигает кисть скользящим движением кверху над предлежащую головку. Может быть 3 варианта:

• симптом Вастена положительный, когда ладонь наталкивается на головку, значит она не соответствует тазу, то есть клинически узкий таз → кесарево сечение,

• симптом Вастена «вровень», когда лоно и головка находятся на одном уровне. Роды возможны, если хорошая родовая деятельность + правильное вставление головки. Здесь легкое несоответствие.

• симптом Вастена отрицательный, головка расположена ниже лона, то есть она соответствует данному тазу и женщина родит сама;

5. прием Цангемейстера – дополняет признак Вастена. Женщина лежит на боку (на левом). Врач стоит у нее со спины и измеряет наружную конъюгату (задняя бранша тазомера расположена в верхнем узлу ромба Михаэлиса, а передняя на середине верхнего края лона). Затем переднюю браншу передвигают на наиболее выступающую точку головки. Затем эти два размера сравнивают. Возможны три варианта (как и при признаке Вастена):

если наружная конъюгата больше второго размера – роды возможны,

если они одинаковы, прогноз зависит от родовой деятельности + вставление головки,

наружная конъюгата меньше второго размера, значит головка не соответствует тазу – кесарево сечение;

6. отсутствие продвижения головки при полном открытии + хорошей родовой деятельности в течение 2 часов у первородящих, 1 часа у повторнородящих. Так оценивали раньше.

7. симптомы прижатия мочевого пузыря из-за прижатия мочеиспускательного канала головкой плода к лону – мочи нет или малыми порциями. Если головку оттолкнуть и вывести мочу катетером, то она будет насыщенного цвета – микрогематурия (диапедезное пропотевание из-за нарушенного кровообращения в результате сдавления). Может образоваться свищ.

8. аномалия родовой деятельности:

чрезмерная (желание матки преодолеть препятствие),

дискоординация,

вторичная слабость родовых сил в результате истощения резервов;

9. симптомы угрозы разрыва матки:

схватки частые болезненные, так как матка пытается преодолеть препятствие,

преждевременные потуги из-за того, что головка сильно раздражает шейку матки,

высокое стояние контракционного кольца свидетельствует о перерастяжении нижнего сегмента (это визуально определяемая граница между утолщенной стенкой тела матки и истонченной в области нижнего сегмента), отек шейки матки, особенно передней губы, которая свисает в виде клина, и наружных половых органов – результат сдавления и застоя венозной крови.