Задание №33

Первородящая, 20 лет. Дома и по дороге было 3 приступа эклампсии. АД 180/100 мм. рт. ст. Потуги через 2-3 мин. Открытие шейки матки полное, головка в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, 136 уд./мин.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Перечислите последовательность мероприятий по оказанию помощи роженице в данном случае.

4. Перечислите основные клинические проявления приступа эклампсии по стадиям и последовательность лечебных мероп­риятий в каждую стадию эклампсии.

5. Какой способ разрешения показан в данном случае?

6. Условия и показания к данному способу родоразрешения.

7. Отдалённые последствия перенесённого осложнения в родах.

ОТВЕТЫ

5. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Поздний гестоз тяжёлой степени. Эклампсия. Эклампсический статус (подряд 3 приступа). Эклампсическая кома.

6. План ведения родов: учитывая хорошую родовую деятельность, головку в полости малого таза родоразрешить женщину необходимо наложением полостных щипцов.

7. Последовательность экстренной помощи.

После припадка женщина потеряла сознание, значит боль она не ощущает, поэтому:

1. в/в вводят НЛА (нейролептанальгезию)

   • дроперидол 0,25% - 6 мл

   • седуксен 2 мл

   • промедол 1% - 2 мл или 2% - 1 мл

Меряют давление. Если оно не снизилось ниже 170 мм. рт. ст., то в/в болюсно, то есть одномоментно медленно вводят 6 г сухого вещества MgSO₄ (сернокислая магнезия).

NB!	Резко снижать АД нельзя, так как может пострадать плод, к нему будет меньше поступать крови.

Расчет: MgSO₄ 25% - 10 мл в 1 ампуле = 2,5 г

2,5 г – 10 мл

6 г – Х мл

=> 24 мл

MgSO₄ вводят медленно под контролем коленных рефлексов, так как может вызвать остановку дыхания.

2. после того, как ввели MgSO₄ контакт иглы с веной сохраняем (начинают вводить медленно 20 % глюкозу – 200,0) + катетеризация мочевого пузыря. Берут кровь и мочу на анализы:

• общий анализ крови (тромбоциты),

• коагулограмма,

• группа крови и Rh-фактор,

• белок крови,

• билирубин,

• остаточный азот,

• креатинин,

• электролиты крови – Na⁺, K⁺, Cl^-, Ca²⁺.

Женщину переводят в операционный блок, так как показана срочная операция кесарева сечения.

3. в операционном блоке катетеризируют центральную (подключичную) вену, чтобы контролировать ЦВД (в норме = до 80 мм. вод. ст.), так как надо проводить мощную инфузионную терапию с целью:

• восполнения ОЦК (так как при гестозе ОЦК снижено),

• коррекции гипопротеинемии,

• коррекции текучести крови (Ht повышен → кровь сгущена).

Инфузионную терапию при гестозах проводят под контролем:

• ЦВД (до 80 мм. вод. ст., если > 120 мм. вод. ст., может быть отек легких),

• Ht (у беременных в норме 32-34%),

• Диуреза (почасовой диурез не менее 50 мл).

7. Лечение эклампсии по стадиям: всего 4 стадии приступа эклампсии. Он длится в общей сложности не более 2-х минут.

5. предсудорожная стадия длится 20-30 секунд (мелкие подергивания мышц), как правило, эту стадию не замечают.

6. тонические судороги – 20-30 секунд – сокращение всех мышц одновременно, но больше сокращаются дорсальные мышцы (спины), поэтому женщина может принять позу дуги – лежит на пятках и затылке, голова запрокидывается. Так как дыхательные мышцы тоже сокращаются, то голосовая щель замыкается, дыхание прекращается, лицо синеет (избыток СО₂). В этой стадии может наступить смерть.

7. клонические судороги – 20-30 секунд – поочередное сокращение отдельных групп мышц.

8. стадия разрешения припадка – коматозное состояние.

Так как I стадия протекает незаметно для персонала – помощь не оказывается. II и III стадию – судороги – всегда замечают, но помощь заключается в том, чтобы женщина не ударилась и не получила дополнительную травму + персонал готовит средства для оказания помощи (собирают капеотницу, набирают лекарства). Помощь оказывают в стадии разрешения. Женщина находится в коме (отсутствие сознания) и ей проводится вся экстренная помощь (см ответ на 2 вопрос).

8. Условия для наложения щипцов:

• живой доношенный плод,

• головка в полости малого таза,

• стреловидный шов в одном из косых размеров таза,

• плодного пузыря нет.

9. Показания к наложению щипцов:

• начавшаяся гипоксия плода в конце II периода родов;

• слабость потуг;

• ОПГ-гестоз,

• экстрагенитальные забо­левания матери, требующие исключения потужного периода.

10. Осложнения после родов для матери могут быть со стороны любого жизненно важного органа, так как при тяжелом гестозе нарушается микроциркуляция во всех органах. При неправильном оказании помощи у матери возможны:

    • со стороны сердца: сердечная недостаточность → отек легких, аритмия;

    • легкие: шоковое легкое, бронхопневмония;

    • мозг: кровоизлияние в мозг, отек, кома;

    • почки: острая почечная недостаточность, некроз канальцев, клубочков;

    • печень: печеночная недостаточность, разрыв капсулы, так как отек, кровоизлияние под капсулу;

    • гематологические: ДВС-синдром и коагулопатическое кровотечение (когда истощается фибриноген (так как он весь ушел на образование микротромбов) → афибриногенемия);

    • сетчатка глаза: кровоизлияние, отслойка.

Таким образом, возможны явления отека, кровоизлияния в любой орган, в том числе в кишечник, поджелудочную железу, селезенку, надпочечник.

Осложнения после родов для плода: самое главное тяжелая асфиксия, которая также у плода может вызвать полиорганную недостаточность:

• дистресс новорожденного (нарушение дыхания),

• отек мозга или внутрижелудочковые кровоизлияния,

• острая почечная недостаточность,

• нарушение функции печени.