10**Задание № 10
Первородящая, 28 лет, поступила с регулярными интенсивными схватками, начавшимися 8 часов тому назад. Беременность вторая, доношенная. Первая беременность 3 года тому назад закончилась криминальным абортом на 3-м месяце беременности с повторным выскабливанием полости матки. Размеры таза: 25-28-30-20. Первое головное предлежание. Сердцебиение плода отчетливое, 132 уд/мин, ритмичное, слева ниже пупка. Головка плода большим сегментом во входе в таз. Через 4 часа после поступления произошли роды живым доношенным плодом. Через 15 минут после рождения ребенка началось кровотечение, выделилось 300 мл крови. Признаки отделения плаценты отсутствуют.
ВОПРОСЫ
Диагноз.
Перечислите способы определения отделения плаценты.
Перечислите методы выделения отделившегося последа.
Дифференциальная диагностика истинного и ложного приращения последа.
Тактика врача.
Можно ли было предупредить данное осложнение родов
Ошибки при ведении беременности и родов.
ОТВЕТЫ
Диагноз: III период (последовый) первых своевременных родов в головном предлежании у пожилой первородящей. Неправильное частичное прикрепление плаценты. Последовое кровотечение.
Способы отделения плаценты:
Шредера – меняется расположение и форма матки;
Альфельда – опускается зажим, наложенный на пуповину (8-10 см);
пуповина не втягивается при глубоком выдохе;
признак Клейна – пуповина не втягивается после натуживания женщины;
способ Чукалова-Кюстнера – пуповина не втягивается, если надавить ребром ладони над лоном.
Методы выделения отделившегося последа:
Абуладзе – опорожнить мочевой пузырь, захватить руками переднюю брюшную , соединив обе прямые мышцы передней брюшной стенки, это приводит к повышению внутрибрюшного давления → отделение плаценты от стенок матки;
Гентера - опорожнить мочевой пузырь, кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладутся на дно матки, и отдавливается матка в направлении книзу и кпереди;
Креде-Лазаревича - опорожнить мочевой пузырь, вывести матку на середину, дно матки обхватывается рукой, чтобы четыре пальца лежали на задней стенке, ладонь приходилась на дно, а большой палец располагался на передней стенке. Не резко волнообразно сжимают ладонь, и одновременно производится давление в направлении вниз и вперед.
Дифференциальная диагностика истинного и ложного приращения плаценты:
До вхождения в полость матки дифференциальный диагноз провести нельзя. Только после ручного отделения плаценты можно уточнить характер приращения.
При ложном приращении плаценту можно отделить при ручном вхождении в полость матки: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
При истинном приращении ворсины глубоко проникают в миометрий и отделить плаценту рукой невозможно. При попытке это сделать кровотечение усиливается. В этих случаях показано удаление матки в зависимости от локализации плаценты:
ампутация – удаляется только тело;
экстирпация – удаляется тело и шейка матки.
Частичное прикрепление, то есть на каком-то участке плацента прикреплена более плотно или приращена, а на остальной поверхности прикрепление нормальное. Поэтому плацента везде отделилась, а на одном участке нет => кровотечение.
Если бы плацента была на всей поверхности прикреплена не правильно = вращение = полное прикрепление, => кровотечения не было бы.
Тактика врача: учитывая наличие кровотечения при отсутствии признаков отделения плаценты, показана операция ручного отделения плаценты на фоне развернутой операционной (так как мы не знаем чем закончится ручное отделение). Операция ручного отделения проводится под в/в наркозом (калипсол или сомбревин). Операция проводится с соблюдением правил асептики и антисептики. После ручного вхождения в полость матки назначают антибиотики с профилактической целью эндометрита + сокращающие средства (окситоцин 5 ЕД в/в или метилэргометрин 1,0 на глюкозе 40% - 20,0 в/в).
Надежной профилактикой плотного (или истинного) приращения плаценты является контрацепция, предупреждающая аборты и их осложнения.