12**Задание № 12

Первородящая 21 года поступила с интенсивными потуга­ми. Регулярные схватки начались 12 часов тому назад, потуги — 1 час назад. Околоплодные воды отошли за 2 часа до пос­тупления в клинику. Т-36,5°С, пульс 80 уд/мин, удовлетвори­тельного наполнения. Роженица имеет рост 150 см, костный скелет с выраженными признаками рахита. Таз: 28-28-32-17,5. Окружность живота 104 см, головное предлежание, вторая позиция. Голов­ка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода ясное, рит­мичное, справа ниже пупка, 132 уд/мин. При влагалищном исследовании: открытие полное, плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в таз. Стреловидный шов в поперечном раз­мере, ближе к мысу. Малый родничок справа. Диагональная конъюгата — 10 см. Предполагаемая масса плода – 4300 г.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Какая форма и степень сужения таза?

4. Каков биомеханизм родов?

5. Благополучно ли состояние матери и плода?

6. Ожидаемое осложнение для матери и плода.

7. Возможны ли и допустимы ли самопроизвольные роды?

8. В чем заключается опасность для матери при отсутствии продвижения головки в течение длительного времени?

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. II период первых своевременных родов. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция II (так как сердцебиение справа, малый родничок справа). Плоскорахитический таз II степени сужения. Патологический передний асинклитизм. Клинически узкий таз.

2. План ведения родов. Учитывая наличие клинически узкого таза (то есть данный таз анатомически узкий, не соответствует данному размеру плода, поэтому образовался патологический асинклитизм, поэтому женщина уже 1 час находится во втором периоде, а головка не делает внутреннего поворота, о чем свидетельствует ее расположение: она остается только прижатой ко входу в малый таз + стреловидный шов в поперечном размере) показано родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке.

3. Форма и степень сужения таза.

нормальный таз 25 – 28 – 30 – 20 см

у данной женщины размеры таза 27 – 27 – 32 – 17,5 см

+2 -1 +2 -2,5

Congugata externa = прямой размер таза

Учитывая, что у женщины уменьшен только 1 размер = прямой = этот таз плоский.

Плоские тазы бывают:

• простые – остальные размеры в норме;

• плоскорахитические – у них первые 2 размера приближены к норме.

Поэтому в данном случае таз по форме сужения – плоскорахитический + в костном скелете имеются признаки рахита.

О степени сужения судит по истинной конъюгате – 3 способа определения:

1. по наружной конъюгате:

17,5 см – 9 см = 8,5 см

2. по диагональной конъюгате:

10,5см – (1,5-2 см) = 9-8,5 см

3. по вертикальной диагонали ромба Михаэлиса – в норме она равна 11 см = истинной конъюгате. Таким образом здесь истинная конъюгата равна ~ 8,5 см => II степень сужения таза.

4. Биомеханизм родов при простом плоском тазе (укорочены прямые размеры всех 4-х плоскостей, то есть крестец продвинут вперед).

I момент. Вставление головки. Имеются особенности в связи с тем, что прямой размер укорочен:

1. • стреловидный шов устанавливается только в поперечном размере в плоскости входа (так как этот размер самый большой);

   • головка слегка разогнута, чтобы было удобнее вставиться;

   • из-за того, что головка разогнута, оба родничка – большой и малый находятся на одном уровне.

2. стреловидный шов долго находится в поперечном размере;

3. формируется асинклитическое вставление:

• переднетеменное (Негеля) – роды возможны при очень маленьком плоде + широкий таз;

• заднетеменное (Литцмана) – роды невозможны.

4. так как прямые размеры укорочены во всех 4-х плоскостях, то внутреннего поворота головки не происходит, она в таком положении опускается на 4-ю плоскость → формируется неправильное расположение головки: низкое стояние стреловидного шва в поперечном размере. Из такого положения женщину можно родоразрешить двумя способами:

• атипичные щипцы – травма для головки;

• плодоразрушающая операция на живом плоде.

Такой метод родоразрешения недопустим. Поэтому надо своевременно разпознать анатомическое сужение таза, асинклитическое вставление еще в плоскости входа в малый таз и своевременно выполнить кесарево сечение.

Если таз плоскорахитический

В нем укорочен только один прямой размер – в плоскости входа. Прямые размеры остальных трех плоскостей таза нормальные (то есть в таком тазу только мыс приближен к лону).

Для такого таза характерны первые три особенности (см. выше). Если головка соскользнет с мыса (обогнет его), то дальше роды протекают как при нормальном тазе. Но чаще всего головка не может преодолеть препятствие. Формируется патологический асинклитизм. Его надо своевременно диагностировать и провести кесарево сечение для получения живого плода.

5. На момент поступления состояние плода и матери удов­летворительное.

6. Осложнения для матери:

1. угрожающий разрыв → разрыв матки;

2. образование мочеполовых и кишечнополовых свищей;

3. вторичная слабость потуг.

Осложнения для плода:

1. гипоксия плода;

2. интранатальная гибель;

3. кефалогематома;

4. внутричерепное кровоизлияние.

7. При клиническом несоответствии I степени роды через естественные родовые пути возможны.

8. Длительное прижатие головкой мягких тканей родовых путей приводит к образованию моче — половых свищей.