14**Задание № 14

Первобеременная 23 лет поступила с жалобами на схватко­образные боли внизу живота и кровотечение. Из влагалища «отходили кусочки какой-то ткани». Первые месячные с 17 лет, установились через год, по 3 дня через 30 дней скудные, болезненные в первый день. Последняя менструация 8 нед. тому назад. Общее состояние удовлетворительное, пульс 84 уд./мин., удовлетворительного наполнения. Т 37,0°С. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Влагалищное исследова­ние: влагалище узкое, шейка конической формы. Шеечный канал пропускает палец. Мат­ка увеличена соответственно 7 неделям беременности, под­вижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не опреде­ляются. Своды свободные. Кровянистые выделения в умерен­ном количестве.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения беременной.

3. Причины данной патологии?

4. С какими заболеваниями необходимо произвести дифференциальную диагностику?

5. В чем будет заключаться реабилитационная терапия?

6. О чем говорит повышение температуры тела до 37°С? Что при этом делать?

7. Какое тяжёлое (терминальное) осложнение может произойти?

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность первая. Неполный самопроизвольный выкидыш при беременности 8 недель.

Стадии прерывания беременности:

1. Угрожающий выкидыш – беременность надо сохранять:

   • боли внизу живота и пояснице;

   • может быть укорочена шейка матки;

   • на УЗИ стенка матки утолщается в каком-нибудь месте – это признак сокращения матки.

2. Начавшийся, когда появились кровянистые выделения. Это означает, что хорион отделяется от стенки матки. При этом не имеет значения сколько выделений – много или мало. Количество выделений зависит от того, на какой площади отделился хорион. Тактика зависит от количества выделений. Если много, значит, хорион отделился на большом участке – надо выскабливать, т.е. удалять плодное яйцо. Если мало выделений – надо сделать попытку сохранить беременность.

3. Неполный выкидыш – всегда выскабливать.

В данной ситуации в пользу именно неполного выкидыша свидетельствует:

• кровянистые выделения с «кусочками»;

• шеечный канал открыт – пропускает палец (коническая шейка матки говорит о том, что женщина не рожавшая);

• матка увеличена на 7 недель при задержке на 8 недель, значит уже часть плодного яйца вышла и матка уменьшилась.

2. План ведения: учитывая, что часть плодного яйца уже вышла, целесообразно провести выскабливание полости матки, с последующим назначением антибиотиков с профилактической целью восходящей инфекции. Если кровопотеря большая, то возмещение ОЦК (в/в полиглюкин или оксиэтилированный крахмал: рефортан, стабизол).

3. Причиной прерывания беременности в данном случае явился генитальный инфантилизм, о чем свидетельствует:

• позднее начало менструаций – в 17 лет (в норме до 15 лет);

• установились они через год;

• менструации скудные.

Вообще, причин невынашивания много:

• экстрагенитальные заболевания;

• ЗППП;

• гормональные нарушения

  • гиперандрогения,

  • аденомиоз,

  • миома матки;

• истмико-цервикальная недостаточность и др.

4. Дифференциальный диагноз:

Название патологии	Общие признаки	Различия
Нарушенная внематочная беременность	Задержка, кровянистые выделения	При внематочной беременности – матка так сильно не увеличивается; страдает общее состояние из-за внутреннего кровотечения; выделения будут черного цвета
Миома матки	Увеличение размера матки	Миома плотная; цервикальный канал закрыт; молодой возраст
Пузырный занос	Задержка; увеличение матки; кровянистые выделения	При пузырном заносе размер матки больше срока задержки; резко увеличивается, в 50, 100 раз больше, чем при нормальной беременности
Нарушение менструальной функции = дисфункция яичников	Задержка, кровотечение	При НМЦ матка так сильно не увеличивается; цервикальный канал закрыт

5. Реабилитационная терапия будет зависеть от причины, вызвавшей прерывание беременности. Вероятнее всего, в данном случае причиной прерывания беременности стал половой инфантилизм, соответственно необходимо лечение начать с регуляции менструального цикла .

6. Повышение температуры может свидетельствовать о развитии инфекции. Если после аборта возникает инфекционное осложнение (эндометрит), то назначают:

• антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра действия + обязательно метранидозол, так как он действует на анаэробы);

• дезинтоксикационная терапия (в/в капельно жидкости 5% глюкоза и/или физиологический раствор и/или гемодез);

• витамины.

7. Возможные терминальные осложнения:

• гемодинамические и микроциркуляторные нарушения;

• респираторные нарушения;

• ОПН;

• ДВС — синдром