1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. В чем заключается профилактика эндометрита в родах и какие показания для этой профилактики?

4. Какие методы родовозбуждения и родостимуляции вы знаете?

5. Какие возможны осложнения в родах?

6. Перечислите признаки клинически узкого таза.

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Повторно беременная. Положение плода продольное. Предлежание головное, позиция I. Преждевременное излитие околоплодных вод.

2. План ведения родов. Учитывая преждевременное излитие вод (безводный период =3 часа), созревающую шейку матки, благоприятный анамнез, хорошее состояние плода, нормальные размеры таза и относительно не крупный плод (ОЖ < 100 мм), а так же отсутствие у женщины тяжелых экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, целесообразно роды вести консервативно. Так как родовой деятельности нет:

• начать родовозбуждение, путем внутривенного введения простагландина «Е» (так как он хорошо раскрывает шейку матки). При открытии маточного зева на 6-7 см перейти на введение простагландина F₂₂ + энзопрост 0,5 мл = 2,5 ЕД + окситоцин 0,5 мл = 2,5 ЕД;

• профилактика гипоксии плода

  • глюкоза 40% - 20 мл в/в

  • витамин С 5% - 5,0

  • кокарбоксилаза 100 мг в/в;

  • рибоксин 5,0 в/в;

• спазмолитики (для улучшения раскрытия шейки матки) – но-шпа 2,0 в/в;

• при безводном периоде > 6 часов провести профилактику восходящей инфекции – ампициллин по 500 тыс. ЕД в/м через 6 часов;

• следить за правильным вставлением головки.

3. Для профилактики эндометрита в родах вводят антибиотики менее вредные для плода – синтетические пенициллины (ампициллины или цефалоспорины). Показанием является длительность безводного периода при преждевременном излитии вод > 6 часов.

4. Методы родовозбуждения:

• амниотомия (при зрелой шейке матки) – иногда бывает достаточно вскрыть плодный пузырь, чтобы вызвать начало родовой деятельности (особенно при плоском плодном пузыре);

• внутривенное капельное введение простагландина Е = простин (при незрелой шейке матки) или F = эндопрост (при зрелой шейке). 5 ЕД = 1 мл разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Вводят внутривенно капельно, начиная с 5 капель в минуту до тех пор, пока не установятся регулярные схватки. На этой дозе продолжают введение. Если схватки станут очень частыми, число капель = 40 в минуту;

• родовозбуждение по Барацу (применяется при зрелой шейке матки): рано утром вскрывают плодный пузырь, а через 2 часа, при отсутствии родовой деятельности вводят простагландины;

• β-адреноблокаторы = пропранолол. Аналоги : обзидан (5 мг + 400 мл 0,9% NaCl в/в капельно); анаприлин в таблетках по 20 мг через 20 минут, 5-6 таблеток, индерал.

• Если в течение двух часов от начала введения простагландинов родовая деятельность не развивается, считают, что родовозбуждение неэффективно => кесарево сечение.

5. Возможные осложнения:

• неэффективность родовоздуждения (если родовая деятельность не разовьется в течение 2 часов) => кесарево сечение;

• так как плодный пузырь отсутствует → восходящая инфекция;

• гипоксия плода;

• так как пузыря нет + головка подвижна, значит нет пояса соприкосновения → выпадение пуповины;

• головка подвижна, значит она еще не вставилась, может произойти неправильное вставление → образуется клинически узкий таз => кесарево сечение (поэтому, когда начинается родовая деятельность, надо сделать влагалищное исследование и убедиться, что головка вставилась правильно).

6. Признаки клинически узкого таза: NB! Диагноз клинически узкого таза можно поставить только в родах.

• неправильное вставление головки (асинклитизм, высокое прямое);

• конфигурация головки или чрезмерно выражена из-за сужения таза, или конфигурация совсем не выражена, так как головка не может вставиться, и тогда она находится над входом в малый таз;

• длительное стояние головки над входом в малый таз;

• положительный симптом Вастена (симптом нависания головки над лоном). Врач стоит сбоку от женщины, лежащей на спине. Правую ладонь кладет на лобок, выпрямив пальцы. Затем передвигает кисть скользящим движением кверху над предлежащую головку. Может быть 3 варианта:

  • симптом Вастена положительный, когда ладонь наталкивается на головку, значит она не соответствует тазу, то есть клинически узкий таз → кесарево сечение,

  • симптом Вастена «вровень», когда лоно и головка находятся на одном уровне. Роды возможны, если хорошая родовая деятельность + правильное вставление головки. Здесь легкое несоответствие.

  • симптом Вастена отрицательный, головка расположена ниже лона, то есть она соответствует данному тазу и женщина родит сама;

• прием Цангемейстера – дополняет признак Вастена. Женщина лежит на боку (на левом). Врач стоит у нее со спины и измеряет наружную конъюгату (задняя бранша тазомера расположена в верхнем узлу ромба Михаэлиса, а передняя на середине верхнего края лона). Затем переднюю браншу передвигают на наиболее выступающую точку головки. Затем эти два размера сравнивают. Возможны три варианта (как и при признаке Вастена):

  • если наружная конъюгата больше второго размера – роды возможны,

  • если они одинаковы, прогноз зависит от родовой деятельности + вставление головки,

  • наружная конъюгата меньше второго размера, значит головка не соответствует тазу – кесарево сечение;

• отсутствие продвижения головки при полном открытии + хорошей родовой деятельности в течение 2 часов у первородящих, 1 часа у повторнородящих. Так оценивали раньше.

• симптомы прижатия мочевого пузыря из-за прижатия мочеиспускательного канала головкой плода к лону – мочи нет или малыми порциями. Если головку оттолкнуть и вывести мочу катетером, то она будет насыщенного цвета – микрогематурия (диапедезное пропотевание из-за нарушенного кровообращения в результате сдавления). Может образоваться свищ.

• аномалия родовой деятельности:

  • чрезмерная (желание матки преодолеть препятствие),

  • дискоординация,

  • вторичная слабость родовых сил в результате истощения резервов;

• симптомы угрозы разрыва матки:

  • схватки частые болезненные, так как матка пытается преодолеть препятствие,

  • преждевременные потуги из-за того, что головка сильно раздражает шейку матки,

  • высокое стояние контракционного кольца свидетельствует о перерастяжении нижнего сегмента (это визуально определяемая граница между утолщенной стенкой тела матки и истонченной в области нижнего сегмента),

  • отек шейки матки, особенно передней губы, которая свисает в виде клина, и наружных половых органов – результат сдавления и застоя венозной крови.

Различают три степени клинически узкого таза по классификации Колчановой. В данном случае появление преждевременных потуг свидетельствует и III степени сужения.