13**Задание № 13

Первородящая 35 лет поступила в родильное отделение через 10 часов после начала схваток. Околоплодные воды отошли 2 часа назад. Беременность доношенная, протекала без осложне­ний. Таз нормальный. Положение плода продольное, 2 пози­ция, предлежащая головка прижата ко входу в таз. Сердцеби­ение плода справа на уровне пупка 136 уд/мин, ритмичное, отчетливое. Схватки короткие, слабые, по 25 — 30 сек., через 8-10 минут. В течение последующих 2-х часов родовая дея­тельность остается прежнего характера. Влагалищное иссле­дование: вход во влагалище нерожавшей женщины. Шейка сглажена, края зева тонкие мягкие, открытие зева — 4 см, плодный пузыря нет. Предлежащая головка прижата ко входу в таз. Мыс не достигается. Деформации таза нет. Подтекают светлые околоплодные воды в скудном количестве. Предполагаемая масса плода – 3400 г.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Дифференциальная диагностика слабости и дискоординации родовой деятельности.

4. Какие осложнения в родах произошли?

5. Лечение слабости родовой деятельности.

6. Какие допущены ошибки?

7. Какие ещё осложнения в родах могут быть?

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. I период первых своевременных родов. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция II. Первичная слабость родовой деятельности.

Если I роды в 26-30 лет = пожилая первородящая.

Если > 30 лет + старая первородящая.

Обоснование диагноза: в родах в общей сложности уже 12 часов, а открытие маточного зева только на 4 см + родовая деятельность сейчас слабая: схватки короткие, слабые, поэтому в данном случаю первичная слабость.

2. План ведения:

Тактика будет зависеть от того, на сколько женщина устала, так как она в родах уже 12 часов.

1. если устала, надо дать медикаментозный отдых, предварительно вскрыв плодный пузырь. Тогда после сна у нее может уже произойти раскрытие маточного зева и разовьется хорошая родовая деятельность.

2. если не очень устала, тогда женщину умыть, дать ложку меда + горячий чай, сделать амниотомию, так как плодный пузырь цел, вялый → значит не выполняет свою функцию клина, расширяющего шейку матки. После амниотомии начать родостимуляцию медикаментами

   • простагландин F = энзопрост 5 ЕД (1 мл) на 5% - 500 мл глюкозе в/в капельно, начиная с 8 капель в минуту. Смотрят как развивается родовая деятельность. Если схватки не очень активные, то через каждые 10-15-20 минут добавляют по 5 капель (но не более 40 капель в минуту).

   • вместо простагландина взять окситоцин 5 ЕД = 1 мл.

   • или можно взять оба препарата, но в половинной дозе: 2,5 ЕД (0,5 мл) эндопроста + 2,5 ЕД (0,5 мл) окситоцина.

Вводят до окончания родов (то есть I, II, III периоды) + 40 минут – 1 час в раннем послеродовом периоде, для профилактики гипотонического кровотечения, так как если матка слабо сокращается в родах, после родов она может расслабиться.

Простагландины и окситоцин надо вводить на фоне спазмолитиков, чтобы лучше открывался маточный зев:

• но-шпа 2 мл в/в или в/м

• платифиллин 2%-2,0 в/в или в/м

• баралгин 2,0 в/в или в/м

Простаглиндины и окситоцин вводят в/в, чтобы легче было регулировать родовую деятельность. Если схватки очень частые, интенсивные, то число капель уменьшают.

Перед родостимуляцией обязательно провести профилактику внутриутробной гипоксии плода:

• глюкоза 20%-20,0

• аскорбиновая кислота 5%-5,0

• кокарбоксилаза 100 мг

• рибоксин 1 таблетка = 200мг

3. Дифференциальный диагноз надо проводить с дискоординированной родовой деятельностью.

№ п/п	Признак	Первичная слабость	Дискоординация родовой деятельности
Общее у них – конечный результат – нет раскрытия шейки матки
1.	возбудитель ритма сокращения матки	в дне матки в области правого маточного угла	в любом месте, часто в области нижнего сегмента
2.	распространение волны сокращения	сверху вниз (т.е. от тела матки к нижнему сегментусила сокращения ↓)	снизу вверх (сокращение сильнее в нижнем сегменте)
3.	состояние маточного зева во время схватки	расслабляется	спазмирует, т.к. в нижнем сегменте сокращения больше
4.	характер родовой деятельности	схватки слабые, редкие	схватки м.б. хорошие, болезненные, но неэффективные (шейка не раскрывается)
5.	состояние шейки матки (маточного зева)	края маточного зева мягкие, тонкие, растяжимые	края маточного зева толстые, ригидные (т.е. не растягиваются)
6.	расположение головки	прижата ко входу в малый таз, т.к. нижний сегмент матки растягивается	часто над входом в малый таз, т.к. нижний сегмент в повышеном тонусе
7.	причина	1. перерастяжение матки за счет: многоводия, многоплодия, крупный плод; 2. ожирение; 3. плоский плодный пузырь (не выполняет свою функцию клина)	↑ возбудимость коры и/или ↓ возбудимость подкорки (у женщин нервных, неуравновешенных, неблагополучных)
8.	лечение	1. отдых = медикаментозный сон (если женщина устала); 2. амниотомия; 3. родостимуляция медикаментами (см. выше)	снять родовую деятельность: наркоз или медикаментозный сон + β-миметики (гинипрал или партусистен в/в капельно на 250 мл физиологического раствора или 5% глюкозы) + спазмолитики (но-шпа, платифиллин, баралгин)

Медикаментозный сон.

Для этого используются следующие группы препаратов в различных соотношениях.

• седативные средства;

• транквилизаторы;

• анальгетики наркотические;

• спазмолитики

Например: промедол 1% или 2% - 2,0 или 1 мл, седуксен 2 мл.

Седуксен, диазепам, реланиум, сибазон – одно и то же.

Димедрол, пипольфен, ГАМК.

Примерные схемы медикаментозного сна:

1. промедол 2% - 1,0 в/м

седуксен 2,0 в/м

фенобарбитал 0,1 per os

2. триоксазин 1 табл. (600мг) per os

фенобарбитал 200 мг per os

пипольфен 50 мг per os

3. промедол 2%-1,0 в/м

но-шпа 2,0 в/м

пипольфен 50 мг per os

4. димедрол 1%-1,0 в/м

реланиум 2,0 в/м

анальгин 5%-2,0 в/м.

4. Лечение дискоординированной родовой деятельности: так как причиной дискоординации является повышенная возбудимость коры головного мозга, то назначают седативные средства (седуксен), обезболивающие (промедол – наркотический анальгетик), транквилизаторы (триоксоцин) в/м. учитывая, что при дискоординации схватки могут быть хорошими и болезненными, их нужно снять β-миметиками (гинипрал, партусистен в/в на 250,0 физиологического раствора или 5% глюкозе). Кроме того, учитывая, что шейка матки, то есть маточный зев плохо растягивается, края толстые, более того, во время схватки он даже спазмирует ( так как схватка начинается в нижнем сегменте), назначают спазмолитики (но-шпа, баралгин, платифиллин в/в, что-то одно). Все это вместе должно ослабить и даже снять родовую деятельность, женщина успокоится и после этого может начаться хорошая родовая деятельность. Если нормальная родовая деятельность не восстановится, то производят операцию кесарева сечения.

При любом виде аномалии родовой деятельности страдает плод, поэтому всегда проводится профилактика гипоксии плода:

• при слабой родовой деятельности;

• чрезмерной родовой деятельности;

• дискоординированной родовой деятельности;

• патологическом прелиминарном периоде.

5. Допущенные ошибки:

1. старая первородящая относится к группе риска по развитию слабости родовой деятельности (так как мышечные волокна претерпевают возрастные изменения), поэтому женщину надо было госпитализировать в стационар заблаговременно для получения дородовой подготовки с целью профилактики слабости родовых сил.

2. женщина поступила в стационар уже с первичной слабостью (за 10 часов шейка матки открылась только на 4 см), поэтому надо было сразу сделать амниотомию + медикаментозную родостимуляцию, а не ждать еще 2 часа.

6. Длительные нерегулярные схватки, повышенный тонус матки приводит к сосудистому спазму в плаценте.