21**Задание № 21

Первородящая 24 лет поступила через 4 часа от начала ро­довой деятельности. В течение последних 2 дней беспокоит головная боль, самочувствие ухудшилось. Беременность до последнего времени протекала без осложнений. При поступ­лении АД — 180/100, отеки на ногах. При кипячении мочи выпал белок, осадок занимает 1/2 пробирки. Тазовое предлежание, плод небольших размеров. Ягодицы подвижны над входом в таз. Сердцебиение плода слева выше пупка 140 уд./ мин., ритмичное, отчетливое. Размеры таза нормальные. Схват­ки регулярные, через 4-5 минут по 35-40 секунд, средней ин­тенсивности. При попытке проведения внутреннего исследо­вания появился припадок судорог, сопровождающийся поте­рей сознания.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. Последовательность экстренной помощи.

3. Какие ошибки допущены при ведении данной беременной?

4. Тактика врача после купирования судорог.

5. Принципы лечения тяжелого гестоза.

6. Определение степени тяжести гестоза.

7. Осложнения для матери и плода после родов, осложненных гестозом.

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. I период первых своевременных родов. Положение плода продольное. Тазовое предлежание. I позиция (сердцебиение слева). Тяжелый гестоз - эклампсия.

У женщины была нефропатия III, затем в течение двух дней дома преэклампсия (головная боль ухудшение самочувствия), при влагалищном исследовании появились судороги, то есть эклампсия.

2. Последовательность экстренной помощи.

После припадка женщина потеряла сознание, значит боль она не ощущает, поэтому:

5. в/в вводят НЛА (нейролептанальгезию)

   • дроперидол 0,25% - 6 мл

   • седуксен 2 мл

   • промедол 1% - 2 мл или 2% - 1 мл

Меряют давление. Если оно не снизилось ниже 170 мм. рт. ст., то в/в болюсно, то есть одномоментно медленно вводят 6 г сухого вещества MgSO₄ (сернокислая магнезия).

NB!	Резко снижать АД нельзя, так как может пострадать плод , к нему будет меньше поступать крови.

Расчет: MgSO₄ 25% - 10 мл в 1 ампуле = 2,5 г

2,5 г – 10 мл

6 г – Х мл

=> 24 мл

MgSO₄ вводят медленно под контролем коленных рефлексов, так как может вызвать остановку дыхания.

6. после того, как ввели MgSO₄ контакт иглы с веной сохраняем (начинают вводить медленно 20 % глюкозу – 200,0) + катетеризация мочевого пузыря. Берут кровь и мочу на анализы:

• общий анализ крови (тромбоциты),

• коагулограмма,

• группа крови и Rh-фактор,

• белок крови,

• билирубин,

• остаточный азот,

• креатинин,

• электролиты крови – Na⁺, K⁺, Cl^-, Ca²⁺.

Женщину переводят в операционный блок, так как показана срочная операция кесарева сечения.

7. в операционном блоке катетеризируют центральную (подключичную) вену, чтобы контролировать ЦВД (в норме = до 80 мм. вод. ст.), так как надо проводить мощную инфузионную терапию с целью:

• восполнения ОЦК (так как при гестозе ОЦК снижено),

• коррекции гипопротеинемии,

• коррекции текучести крови (Ht повышен → кровь сгущена).

N вне берем. N во время берем. Патология берем.

ОЦК 60-70 мл на кг.веса на 50% менее на 50%

Ht 38-40 32-34 более 32-34

Инфузионную терапию при гестозах проводят под контролем:

• ЦВД (до 80 мм. вод. ст., если > 120 мм. вод. ст., может быть отек легких),

• Ht (у беременных в норме 32-34%),

• Диуреза (почасовой диурез не менее 50 мл).

8. хирурги готовяться на операцию.

3. Допущенные ошибки:

• женщина с тяжелым гестозом находилась дома. Врач женской консультации должен был ее уговорить на стационарное наблюдение.

• НЛА женщине должен был сделать еще врач скорой помощи, а затем уже транспортировать.

• всю экстренную помощь надо было оказать в приемном покое.

4. После купирования приступа надо завершить начавшиеся роды операцией кесарева сечения.

5. Оценка тяжести позднего гестоза по шкале Гоека в модификации Г. М. Савельевой

Симптомы	Баллы
	0	1	2	3
Отеки	нет	На голенях или патологическая прибавка веса	На голенях, передней брюшной стенке	Генерализо­ванные
Протеинурия (белок в %о)	нет	от 0,033 до 0,132	от 0,132 до 1,0	1,0 и более
САД (мм рт. ст.)	ниже 130	от 130 до 150	от 150 до 170	170 и выше
ДАД (мм рт. ст.)	до 85	от 85 до 90	от 90 до 110	110 и выше
Срок беременности, при кото­ром впервые диа­гностирован гестоз (нед.)	нет	36-40 нед. или в родах	35-30 нед.	24-30 нед. и раньше
Гипотрофия плода отстава­ние роста (нед.)	нет		Отставание на 1-2 нед.	Отставание на 3 и более нед.
Фоновые заболе­вания	нет	Проявление заболевания до беременности	Проявление заболевания во время беременности	Проявление заболевания до и во время беременности

Индекс гестоза:

до 7 баллов - легкий;

8 - 11 - средней тяжести;

12 и более - тяжелый.

6. Осложнения после родов для матери могут быть со стороны любого жизненно важного органа, так как при тяжелом гестозе нарушается микроциркуляция во всех органах. При неправильном оказании помощи у матери возможны:

• со стороны сердца: сердечная недостаточность → отек легких, аритмия;

• легкие: шоковое легкое, бронхопневмония;

• мозг: кровоизлияние в мозг, отек, кома;

• почки: острая почечная недостаточность, некроз канальцев, клубочков;

• печень: печеночная недостаточность, разрыв капсулы, так как отек, кровоизлияние под капсулу;

• гематологические: ДВС-синдром и коагулопатическое кровотечение (когда истощается фибриноген (так как он весь ушел на образование микротромбов) → афибриногенемия);

• сетчатка глаза: кровоизлияние, отслойка.

Таким образом, возможны явления отека, кровоизлияния в любой орган, в том числе в кишечник, поджелудочную железу, селезенку, надпочечник.

Осложнения после родов для плода: самое главное тяжелая асфиксия, которая также у плода может вызвать полиорганную недостаточность:

• дистресс новорожденного (нарушение дыхания),

• отек мозга или внутрижелудочковые кровоизлияния,

• острая почечная недостаточность,

• нарушение функции печени.