Задание № 34

Первобеременная, первородящая, 20 лет. В родах 14 часов. Безводный промежуток 1 час. Схватки через 2 мин. по 35-40 сек. Положение плода продольное, ягодички в полости мало­го таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 уд./мин., слева. При влагалищном исследовании: влагалище нерожав­шей, шейка матки сглажена, края тонкие, мягкие, раскрытие зева 8 см, плодного пузыря нет. Ягодички выполняют среднюю треть лонного сочленения и 2/3 крестцовой впадины, межвертельная линия в левом косом размере, крестец спереди.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Какое пособие надо оказать?

4. Какую необходимую дополнительную информацию вы можете получить при УЗИ (тазовое предлежание)?

5. Какие осложнения возможны в родах? Как устранять возможные осложнения во втором периоде родов?

6. Последовательность неотложных и реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденного.

ОТВЕТЫ

1. I период срочных родов в чисто ягодичном предлежании. Первичная слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод.

2. Роды предлагается вести консервативно.

3. Разгибание головки плода, обвитие пуповины или ее предлежание, хроническая гипоксия плода.

8. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Конец I периода первых своевременных родов. Положение плода продольное. Чисто ягодичное предлежание. Затяжные ролы (первый период длится 14 часов,, в норме до 10 часов у первородящих). Ранее излитие околоплодных вод.

9. План ведения:

Учитывая:

5. продвижение плода;

6. достаточную родовую деятельность;

7. клиническое соответствие размеров таза и плода;

8. нормальное состояние плода;

целесообразнее роды вести консервативно. Обязательно:

1. следить за состоянием плода,

2. проводить профилактику слабости родовой деятельности: так как маточный зев открыт на 8 см показано на введение простагландина F₂₂ + энзопрост 0,5 мл = 2,5 ЕД + окситоцин 0,5 мл = 2,5 ЕД;

3. проводить профилактику гипоксии плода

• глюкоза 40% - 20 мл в/в

• витамин С 5% - 5,0

• кокарбоксилаза 100 мг в/в;

• рибоксин 5,0 в/в;

10. Пособия:

6. при чисто ягодичном предлежании показано ручное пособие по Цовьянову I. Цель – сохранение членорасположения плода и предупреждение запрокидывания ручек. Ягодицы после прорезывания захватывают обеими руками, первый палец – на крестце, остальные – на ножках. Руки акушера плотно прижимают к половой щели и переставляют по мере продвижения туловища. По мере рождения туловища его направляю вверх, рождается задняя ручка, если передняя ручка не рождается самостоятельно, то туловище переворачивают на 180⁰ и аналогично рождают вторую ручку

7. При хорошей родовой деятельности головка должна родиться самостоятельно в течение 2-3 минут. При отсутствии рождения головки применяют извлечение головки по Морисо-Левре-Лешапель: туловище плода сажают верхом на правую руку акушера. 2 и 3 пальцы правой руки опускают во влагалище по задней стенке и вставляют в ротик плода. Левая рука акушера вилообразно охватывает шею плода. Головку извлекают согласно биомеханизму родов.

11. Возможные осложнения у матери при тазовом придлежании:

    • первичная и вторичная слабость родовых сил;

    • несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное и раннее);

    • восходящая инфекция;

    • травма шейки матки и промежности.

у плода:

• внутриутробная гипоксия;

• интранатальная гибель;

• выпадение пуповины;

• родовая травма.

12. Реанимация новорожденного при асфиксии

• Первый этап. Отсасывание содержимого носовых ходов и полости рта производится во время родов после прорезывания головки.

После отсечения пуповины новорожденного кладут с наклоном головы (15°) на стол, обогреваемый источником лучистого тепла. Ребенка необхо­димо быстро обтереть, так как потеря тепла у него в связи с испарением очень велика, а механизм теплообразования в условиях гипоксии оказыва­ется нарушенным. У детей, подвергшихся переохлаждению, усугубляется обменный ацидоз, гипоксия и может развиться гипогликемия.

При рождении ребенка в тяжелой асфиксии следует немедленно интубировать трахею и отсосать слизь и околоплодные воды.

Необходимо прослушать дыхательные шумы, чтобы убедиться в пра­вильном положении эндотрахеальной трубки и хорошем газовом обмене. В случае брадикардии (80 уд/мин) помощник проводит массаж сердца с частотой 100—120 движений в минуту, координируя его с ИВЛ 100-про­центным кислородом (3 надавливания на грудину— 1 вдох) до тех пор, пока собственный сердечный ритм ребенка не достигнет 100 уд/мин.

Одновременно второй помощник катетеризирует пупочную вену и мед­ленно вводит 5—10% раствор глюкозы вместе с кокарбоксилазой (8—10 мл/кг). Последняя не только улучшает метаболизм, увеличивая образование АТФ, но и способствует нормализации состава электролитов в клетках и устранению внутриклеточного ацидоза. Кроме того, устраняя избыток пировиноградной и молочной кислот, она нормализует рН плазмы и тканевой жидкости.

Если сердечная деятельность не восстанавливается или сохраняется брадикардия, необходимо ввести внутривенно 0,05—0,1 мл 0,1% раствора атропина, а при отсутствии эффекта —0,1 мл 0,1% адреналина. Последний можно ввести непосредственно в эндотрахеальную трубку. Для точности дозирования 1 мл препарата разводят до 10 мл изотоническим раствором натрия хлорида и вводят 0,5—1 мл. При стойкой брадикардии вводят 1 мл 10% раствора кальция глюконата.

Стимуляторы дыхания применяются только в том случае, если известно, что за час до рождения ребенка мать получала наркотические вещества.

С целью борьбы с медикаментозной депрессией вводят налоксон (0,01 мл/кг внутривенно или внутримышечно или этимизол 0,1 мл/кг).

В тех случаях, когда асфиксия новорожденного возникла на фоне дли­тельной хронической внутриутробной гипоксии (о чем свидетельствует тя­желая экстрагенитальная патология матери, осложнение беременности поз­дним гестозом, перенашивание), то для устранения возможного метаболи­ческого ацидоза ребенку после восстановления адекватного легочного дыхания следует ввести в вену 5% раствор натрия бикарбоната в дозе 2—2,5 мл/кг.

Если через 5 мин после начала реанимационных мероприятий оценка новорожденного по шкале Апгар остается не выше 6 баллов, рекомендуется ввести внутривенно раствор преднизалона (1 мг/кг) или гидрокортизона (5 мг/кг).

В случае эффективности проводимых мероприятий частота сердечных сокращений и артериальное давление возрастают, увеличивается пульсовое давление, падает центральное венозное давление и ребенок розовеет.

При рождении ребенка в легкой асфиксии достаточно эффективной оказывается вентиляция 100-процентным кислородом через маску с по­мощью аппарата или системы Аира.

• Второй этап реанимации состоит в оценке эффективности ИВЛ и адекватности объема циркулирующей крови.

ИВЛ через 3 мин прекращают на 15—30 с, чтобы проконтролировать появление спонтанных дыхательных движений. Однако этот момент не является показанием для прекращения ИВЛ, так как часто сохраняется частичный ателектаз легких, самостоятельное дыхание недостаточно эффек­тивно. В этих случаях ИВЛ должна быть продолжена, причем необходимо подобрать такую минимальную концентрацию кислорода, при которой нет цианоза, а напряжение кислорода в тканях составляет 60—70 мм рт. ст. Используют ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха 2—5 см вод. ст.

При синдроме массивной аспирации перед ИВЛ необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева 2% раствором натрия гидрокарбонат и отсосать содержимое желудка.

• Третий этап реанимации включает переход на самостоятельное дыхание, профилактику вторичной гипоксии, коррекцию нарушений мета­болизма. Если через 20 мин от начала реанимации самостоятельное дыхание не восстанавливается, оживление ребенка следует прекратить.