20**Задание № 20

20-летняя первобеременная женщина поступила в клинику с направлением женской консультации с диагнозом: беремен­ность 8 недель, токсикоз 1 половины. Обратилась в консуль­тацию впервые 2 недели тому назад, за это время потеряла 2 кг веса. В моче обнаружен ацетон. Больная росла здоровым ребенком. Менструирует с 17 лет, месячные установились че­рез год, были болезненными, наступали через 30 дней по 3 дня в умеренном количестве. Последняя менструация 9 не­дель тому назад. Беременная отмечает, что за последние сут­ки рвота была 16 раз (ночью 3 раза). При поступлении Т - 37,4 С, пульс 100 уд./мин., удовлетворительного наполнения. АД - 100/60.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния?

3. Проведите дифференциальный диагноз данного состояния с пищевым отравлением.

4. Принципы терапии данного состояния.

5. Немедикаментозные методы терапии данного состояния.

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность 9 недель, ранний токсикоз, рвота беременных тяжёлой степени. О тяжёлой степени рвоты беременных говорят следующие признаки:

• Рвота более 10 раз в сутки,

• ЧСС 100 уд/мин,

• САД 100 мм рт.ст. (при тяжёлой степени может опускаться ниже 90 мм рт.ст.)

• Пища не удерживается.

• Повышение температуры тела.

• Обнаружение ацетона в моче.

Другими признаками, характерными для тяжёлой степени гестоза являются: мучительная тошнота, густая слюна, снижение массы тела более 5 кг, постоянные головокружения, желтушность склер и слизистых, гипербилирубинемия, дряблость кожи, задержка стула, диурез менее 700 мл/сут.

2. В первую половину беременности (до 16 недель) увеличивается содержание в крови прогестерона и хорионического гонадотропина, что обуславливает тошноту, рвоту до 1 раза в день, изменение аппетита, т.е. признаки, проходящие самостоятельно к 8 неделе беременности без лечения. У женщин с хроническими заболеваниями пищеварительной системы, перенесших ЧМТ, страдающих вегето-сосудистыми заболеваниями, эндокринными заболеваниями, у женщин, у которых наблюдался ПМС может развиваться токсикоз. Тяжесть состояния обусловлена водно-электролитными тяжелыми нарушения вследствие неукротимой рвоты.

3. Дифференциальный диагноз

Признак	Гестоз первой половины беременности	ПТИ
В анамнезе указание на употребление «подозрительной» пищи	Нет	Есть
Начало	Постепенное	Внезапное
Задержка менструации	Есть	Нет
Выраженность симптомов в течение дня	Больше в первую половину	Вне зависимости от времени суток
Рвота приносит облегчение	Нет	Да
Изменение стула	Чаще запоры	Может не меняться, или диарея
Изменение вкусовых предпочтений	Есть	Нет

4. Принципы терапии:

• Охранительный режим (госпитализация).

• Инфузионная терапия до 2-2,5 л/сут в течение первых 5-7 дней. Препараты: реополиглюкин, р-р Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы с 5-10 мл 15% р-ра аскорбиновой кислоты).

• Коррекция гипопротеинемии: альбумин 10-20% 100-150 мл.

• При выраженных изменениях КОС – раствор гидрокарбоната натрия.

• Подавление возбудимости рвотного центра – церрукал, торекан, дроперидол, учитывая тяжёлую степень рвоты, препараты целесообразно вводить внутривенно.

• Витамины В1, В6, В12, С, ко-карбоксилаза.

• Седативная терапия – дипразин, пипальфен.

• Антигистаминные препараты – супрастин, диазолин, тавегил, эреус.

• Показания к прерыванию беременности:

  • Непрекращающаяся рвота.

  • Нарастающее обезвоживание.

  • Прогрессирующее снижение массы тела.

  • Прогрессирующая ацетонурия.

  • Выраженная тахикардия.

  • Адинамия, апатия, бред, эйфория.

  • Билирубинемия до 80-100 мкмоль/л.

5. Немедикаментозные методы лечения:

   • Электросон,

   • Электроаналгезия (рефлекторное воздействие: рецепторы кожи → импульсы в ЦНС → сон),

   • Рефлексотерапия,

   • Гипноз,

   • Психотерапия.