23**Задание № 23

Повторнородящая 23-х лет пришла с жалобами на схватки, начавшиеся 5 часов тому назад. Полчаса тому назад дома ото­шли воды в умеренном количестве. Роды вторые, первая бе­ременность 2 года тому назад закончилась преждевременны­ми родами. Положение продольное, I позиция, предлежит головка, прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода отчетливое, ритмичное, 140 уд./мин., справа ниже пупка. Окружность живота 97 см. Таз: 25-26-30-17,5. Схватки регулярные через 6 минут по 35 сек., средней интенсивности. Через 3,5 часа схватки участились, в это время появились потуги. Сердцебиение плода 136 уд./мин., ритмичное. Влагалищное исследование шейка матки сглажена, от­крытие 6 см. Головка прижата ко входу в таз, стреловидный шов в поперечном разрезе, смещен кпереди, малый родничок слева, большой - справа, оба они находятся в одной плоскости. Диагональная конъюгата — 10,5 см. Предполагаемая масса плода – 4000 г.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз.

2. План ведения родов.

3. Форма и степень сужения таза.

4. Осложнения в родах для матери и плода.

5. Для какой формы таза характерно такое вставление го­ловки плода?

6. Каковы признаки клинически узкого таза? Степень их выраженности.

7. Определите период родов.

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. I период вторых своевременных родов. Положение плода продольное, предлежание головное, позиция I. Плоскорахитический таз II степени сужения. Патологический задний асинклитизм. Клинически узкий таз.

2. План ведения родов: кесарево сечение в экстренном порядке, учитывая наличие клинически узкого таза.

3. Форма и степень сужения таза:

Таз здесь плоский II степени:

Истинная конъюгата:

• по наружной конъюгате: 17 см – 9 см = 8 см

• по диагональной конъюгате: 10,5см – 2 см = 8,5 см

нормальный таз 25 – 28 – 30 – 20 см

простой плоский таз 25 – 28 – 30 – 17 см

плоскорахитический таз 26 - 26 - 30 - 17 см – в нем кроме изменений в малом тазу есть изменения в расположении крыльев подвздошной кости большого таза.

Синклитическое вставление – когда стреловидный шов расположен на одинаковом расстоянии от лона и мыса.

Асинклитическое вставление головки – когда стреловидный шов смещен:

к мысу – к плоскости входа предлежит передняя теменная кость – это передний асинклитизм (Негелевский);

если стреловидный шов смещен к лону – к плоскости входа в малый таз предлежит задняя теменная кость – это задний асинклитизм (Литцмана), всегда будет положительный симптом Вастена.

Патологический асинклитизм – всегда признак клинически узкого таза – всегда на живом плоде операция кесарева сечения.

Асинклитизм.

Признак	Передний	Задний
Расположение стреловидного шва	Смещен к мысу	Смещен к лону
К плоскости входа в малый таз предлежит	Передняя теменная кость	Задняя теменная кость
Симптом Вастена	Не всегда	Всегда выражен

4. Осложнения в родах для матери:

угрожающий разрыв → разрыв матки;

образование мочеполовых и кишечнополовых свищей из-за длительного стояния головки в одной плоскости;

расхождение или разрыв лонного сочленения;

вторичная слабость родовой деятельности;

выпадение пуповины;

часто раннее или преждевременное излитие околоплодных вод + выпадение пуповины + эндометрит в родах.

Осложнения в родах для плода:

гипоксия плода → интранатальная гибель;

кефалогематома – кровоизлияние в поднадкостницу;

родовая травма в виде внутричерепное кровоизлияние гипоксического происхождения.

5. Для каждой формы таза характерно вставление головки по акушерскому закону:

NB!	Головка наименьшим своим размером устанавливается в наибольший размер таза

В данном случае головка установилась стреловидным швом в поперечный размер таза. Кроме того,она немного разогнулась, поэтому оба родничка находятся на одном уровне.

NB!	Но это не разгибательный тип вставления, при котором большой родничок будет ниже малого.

Головка слегка разогнулась, чтобы вставиться еще меньшим размером. Такое вставление характерно для плоских тазов.

О том, что здесь таз плоский свидетельствует и ромб Михаэлиса: верхний треугольник уплощен.

Норма:

Верхний и нижний треугольники равны.

б а). задние верхние ости таза (spina iliaca posterior superior)

б) ямка под задним отростком V поясничного позвонка

в) верхушка крестца

а а

11 см

в

б Таз у данной женщины:

б Верхний треугольник уплощен.

а а а Вертикальная диагональ (бв) = истинной конъюгате.

В нормальном тазу она = 11 см.

В данном случае вертикальная диагональ меньше, значит

меньше диагональная конъюгата, что характерно для

в плоских тазов

6. Признаки клинически узкого таза и степень выраженности.

NB! Диагноз клинически узкого таза можно поставить только в родах.

Признаки:

1. неправильное вставление головки (асинклитизм, высокое прямое);

2. конфигурация головки или чрезмерно выражена из-за сужения таза, или конфигурация совсем не выражена, так как головка не может вставиться, и тогда она находится над входом в малый таз;

3. длительное стояние головки над входом в малый таз;

4. положительный симптом Вастена (симптом нависания головки над лоном). Врач стоит сбоку от женщины, лежащей на спине. Правую ладонь кладет на лобок, выпрямив пальцы. Затем передвигает кисть скользящим движением кверху над предлежащую головку. Может быть 3 варианта:

   • симптом Вастена положительный, когда ладонь наталкивается на головку, значит она не соответствует тазу, то есть клинически узкий таз → кесарево сечение,

   • симптом Вастена «вровень», когда лоно и головка находятся на одном уровне. Роды возможны, если хорошая родовая деятельность + правильное вставление головки. Здесь легкое несоответствие.

   • симптом Вастена отрицательный, головка расположена ниже лона, то есть она соответствует данному тазу и женщина родит сама;

5. прием Цангемейстера – дополняет признак Вастена. Женщина лежит на боку (на левом). Врач стоит у нее со спины и измеряет наружную конъюгату (задняя бранша тазомера расположена в верхнем узлу ромба Михаэлиса, а передняя на середине верхнего края лона). Затем переднюю браншу передвигают на наиболее выступающую точку головки. Затем эти два размера сравнивают. Возможны три варианта (как и при признаке Вастена):

если наружная конъюгата больше второго размера – роды возможны,

если они одинаковы, прогноз зависит от родовой деятельности + вставление головки,

наружная конъюгата меньше второго размера, значит головка не соответствует тазу – кесарево сечение;

6. отсутствие продвижения головки при полном открытии + хорошей родовой деятельности в течение 2 часов у первородящих, 1 часа у повторнородящих. Так оценивали раньше.

7. симптомы прижатия мочевого пузыря из-за прижатия мочеиспускательного канала головкой плода к лону – мочи нет или малыми порциями. Если головку оттолкнуть и вывести мочу катетером, то она будет насыщенного цвета – микрогематурия (диапедезное пропотевание из-за нарушенного кровообращения в результате сдавления). Может образоваться свищ.

8. аномалия родовой деятельности:

чрезмерная (желание матки преодолеть препятствие),

дискоординация,

вторичная слабость родовых сил в результате истощения резервов;

9. симптомы угрозы разрава матки:

схватки частые болезненные, так как матка пытается преодолеть препятствие,

преждевременные потуги из-за того, что головка сильно раздражает шейку матки,

высокое стояние контракционного кольца свидетельствует о перерастяжении нижнего сегмента (это визуально определяемая граница между утолщенной стенкой тела матки и истонченной в области нижнего сегмента),

отек шейки матки, особенно передней губы, которая свисает в виде клина, и наружных половых органов – результат сдавления и застоя венозной крови.

Различают три степени клинически узкого таза по классификации Калчановой. В данном случае появление преждевременных потуг свидетельствует и III степени сужения.

7. Хотя у женщины начались потуги, но открытие маточного зева только 6 см. значит это I период. О II периоде мы судим по открытию маточного зева, а не по родовой деятельности. Только наличие полного открытия говорит, что имеется второй период родов. При этом родовой деятельности может не быть из-за вторичной слабости.

В данном случае потуги появились при открытии маточного зева на 6 см. это преждевременные потуги – признак клинически узкого таза. На головке могла образоваться родовая опухоль, она раздражает мышцы промежности и появляются преждевременные потуги.