16**Задание № 16

Первородящая 28 лет доставлена в ЦРБ со схватками, начавшимися 7 часов тому назад. За час до начала схваток отошли околоплодные воды. Беременность доношен­ная, во время беременности чувствовала себя хорошо. Размеры таза: 23-26-28-18. При поступлении: роженица небольшого роста, со стороны внут­ренних органов отклонений от нормы нет. АД — 115/70. температура - 36,7°С. Пульс 76 уд./мин., удовлетворительного наполнения. ритмичный. Предлежащая часть не опреде­ляется. Слева над крылом подвздошной кости определяется головка плода. Из половой щели свисает отечная синюшная ручка. Сердцебиение плода не прослушивается. Влагалищное исследование: открытие полное, плодного пузыря нет, во входе в таз определяется плечико. Мыс не достигается, диагональная конъюгата – 11 см.

ВОПРОСЫ

1. Диагноз,

2. План ведения родов.

3. Какие допущены ошибки?

4. Какое грозное осложнение в родах может произойти?

5. Назовите этапы предстоящей родоразрешающей операции?

6. Какая вероятная причина аномального положения плода?

ОТВЕТЫ

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. Пожилая первородящая (28 лет). II период I своевременных родов (полное открытие маточного зева). Поперечное положение плода (так как предлежащая часть над входом не определяется). I позиция (головка слева). Преждевременное излитие околоплодных вод (за 1 час раньше до начала родовой деятельности). Запущенное поперечное положение плода (ручка выпала во влагалище, так как воды излились, плечико под влиянием хорошей родовой деятельности вколотилось во вход в малый таз). Интранатальная гибель плода (так как сердцебиение не выслушивается. В данном случае смерть плода наступила во время родов).

2. План ведения родов:

• учитывая, что плод мертвый + полное открытие маточного зева, показана плодоразрушающая операция (эмбриотомия) – декапитация, то есть отделение головки от туловища плода.

• после извлечения плода и отделения последа сделать операцию ручного обследования матки с контрольной целью для исключения разрыва.

• назначить профилактику инфекционного осложнения (антибиотики широкого спектра – цефалоспорины или ампициллин).

NB! Все плодоразрушающие операции проводятся под в/в наркозом.

3. Допущенные ошибки: женщина с поперечным положением плода не госпитализирована заблаговременно. В современном акушерстве она подлежала оперативному родоразрешению в плановом порядке при беременности 39 недель или сразу после излития вод.

4. Самое грозное осложнение, которое может произойти в данной ситуации – это разрыв матки, затем перитонит.

5. Этапы операции декапитации:

1. Введение и размещение декапитационного крючка Брауна:

   1. помощник захватывает выпавшую ручку и оттягивает ее в сторону, противоположную головке, чтобы легче было добраться хирургу до шейки плода (у этой женщины вправо), для этого ручку завязывают бинтом;

   2. хирург вводит всю кисть руки (чаще левую) в родовые пути и находит шейку плода и захватывает ее (большой палец спереди, указательный и средний сзади);

   3. правой рукой вводит крючок Брауна по ладони внутренней руки и надевает его на шею плода сверху.

2. Собственно декапитация: крючок сильно фиксируют на шейке плода ближе к позвонкам, а затем его поворачивают вокруг оси, пока не услышат хруст, который свидетельствует о разрыве позвонков. Теперь головка соединена с туловищем только мягкими тканями. Их рассекают под контролем пальцев длинными ножницами с закрученными концами. Теперь головка полностью отделена от туловища.

3. Извлечение плода: сначала потягиванием за ручку извлекают туловище плода, затем головку захватывают двузубцами и извлекают.

6. Причины формирования неправильных положений:

Материнские причины:

• Аномалии развития матки.

• Миома.

• Узкий таз.

• Увеличение или снижение тонуса матки.

• Большое число родов в анамнезе.

Плодовые факторы:

• Аномалии развития плода.

• Недоношенность.

• Повышенная двигательная активность плода.

• Многоплодие.

Плацентарные факторы:

• Предлежание плаценты.

• Локализация плаценты в области трубных углов и дна.

• Много- и маловодие.