Общие и местные реакции организма на огнестрельную травму.

Первая фаза – катаболическая - протекает обычно 1—4 суток. Она характеризуется активацией процессов жизнедеятельности: повышением температуры тела, уменьшением его массы, интенсивным распадом белков, жиров, гликогена, усилением основного обмена, подавлением синтеза белка. Этим процессам предшествует возбуждение симпатической части вегетативной нервной системы, выброс в периферическое кровяное русло гормонов мозгового вещества надпочечников, кортикотропина и глюкокортикоидов.

Для второй анаболической фазы характерно возбуждение парасимпатической нервной системы, включение анаболических процессов, повышением уровня гормонов, обеспечивающих пластические процессы, стимулируется и активируется регенерация. В неосложненных случаях она начинается через 4 – 5суток и продолжается в течение10 -14 суток.

Местные реакции реализуются в зоне развивающегося вторичного некроза. Зона раневого дефекта является местом формирования раневой микрофлоры, зона первичного некроза – тем морфологическим субстратом, на который направлено действие микро- и микроорганизма.

Выделяют четыре фазы местной реакции организма на огнестрельное ранение:

Первая фаза – сосудистых реакций. Первоначально происходит спазм артериол, капилляров, венул, затем паретическое расширение и стаз с развитием гипоксии и ацидоза. При неблагоприятном течение формируются очаги некрозов, при благоприятном – вторая фаза.

Вторая фаза – очищение раны. Под влиянием кининов, лейкотоксина, простагландинов, основных и кислых пептидов повышается проницаемость сосудистой стенки. Выход жидкой части крови в самом начале расширения сосудов приводит к возникновению отека. Биологическое значение травматического отёка заключается в спонтанной остановке кровотечения и в очищении раны за счет вытеснения из раневого канала детрита, сгустков и инородных тел. Этот процесс называются первичным очищением раны.

При наличии некротизированных тканей начинается массовая миграция моноцитов и лимфоцитов из сосудов. Под влиянием холина и других медиаторов моноциты превращаются в макрофаги, которые фагоцитируют мертвые ткани, погибшие нейтрофилы и микробные тела. Этот ведет к расплавлению нежизнеспособных тканей, которые превращаются в жидкий субстрат – гной. Этот процесс называется вторичным очищением раны.

При этом любая огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами, если они размножаются и вегетируют, способствуя вторичному очищению раны – это раневая микрофлора.

При этом участки некроза и кровоизлияний отграничиваются от здоровых тканей лимфолейкоцитарным валом, а проникновение микроорганизмов за пределы очагов некрозов в жизнеспособные ткани – это уже раневая инфекция.

Третья фаза – регенерация – образование грануляционной ткани. Эндотелиальные клетки энергично пролиферируют и создают богатую капиллярную сеть. Новообразованные капилляры окружают лимфоидные клетки, фибробласты и тучные клетки. В мышечных волокнах происходит митотическое деление ядер, что приводит к увеличению их числа. Через неделю после ранения на концах костных отломков, частично освобожденных от некротизированных тканей, тоже появляются капиллярные почки. Вторым действующим клеточным агентом этого периода являются перициты, клетки-предшественники, расположенные вдоль кровеносных сосудов. Эти клетки через ряд переходных форм, превращаются в фибробласты, которые начинает секретировать коллагеновые волокна, обеспечивающие рубцевание раны.

Качество образующегося рубца зависит от развития микроциркуляторного русла, качества кровоснабжения. При его недостатке, в мягких тканях будут формироваться грубые келоидные рубцы. При регенерации костной ткани, в тех местах, где сосудистая сеть не восстановлена или крайне недостаточна и существует гипоксия тканей происходит разрастание хрящевой ткани. При благоприятных условиях происходит формирование органотипической ткани.

Четвертая фаза – рубцевания и эпителизации. Одновременно с созреванием грануляций происходит эпителизация раны, когда образуется несколько слоев клеток базального эпителия – заживление от эпителизации. Однако эпителизация может значительно замедляться или вообще не происходить. Это зависит от состояния грануляционной ткани, покрывающей рану. Грануляции в таких случаях выглядят дряблыми, студневидными прозрачно-синюшными или прозрачно-сероватыми - заживление от рубцевания. В течение этого периода происходит созревание рубцов, что сопровождается их размягчением и уменьшением рубцовых деформаций. Однако, в этом же периоде нормальные тонкие рубцы могут превратиться в келоидные или гипертрофические.

Все раны делятся на две группы: подлежащие хирургической обработке и не подлежащие ей.

Хирургической обработке не подлежат: мелкие поверхностные касательные раны, сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстием при отсутствии признаков повреждения крупного сосуда; множественные поверхностные мелкие непроникающие слепые раны. Первичная хирургическая обработка противопоказана у раненых, находящихся в состоянии шока (временно), и у агонирующих.

Проводя первичную хирургическую обработку, хирург ставит перед собой тройную задачу:

1) удалить из раны и раневого канала все инородное и нежизнеспособное;

2) создать в ране условия заживления, как при ранах резаных, и тем приблизить огнестрельный канал к хирургическому;

3) привести в надлежащий контакт разъединенные (раной и операцией) части и обеспечить физическую и биологическую консолидацию тех же частей путем тщательной иммобилизации,

Хирургическая обработка раны выполняется независимо от сроков, прошедших с момента ранения.

Хирургическая обработка, произведенная в первые сутки после ранения, называется ранней, во вторые сутки – отсроченной, после 48 часов с момента ранения – поздней.

ПХО является первое по счету вмешательство на рану без признаков инфекции.

2. Вторичная хирургическая обработка – может быть первой по счету на ране с развившейся раневой инфекцией с целью лечения раневой инфекции или второй, когда уже выполнялась ПХО, тогда это вмешательство называют повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям.

3. Повторная хирургическая обработка (по первичным показаниям) - последующая после первого вмешательства с целью исправления дефектов последних.

Этапы первичной хирургической обработки огнестрельной раны

• Первый этап – рассечение раны. Направление разрезов соответствует топографо-анатомическим принципам (вдоль сосудов, нервов, кожных линий Лангера). Ориентиром для разреза служит раневой канал, масштабы повреждения мышц и кости (границы поврежденных мышц и концы костных отломков должны быть видны в ране).

• Второй этап – удаление инородных тел

• Третий этап – иссечение нежизнеспособных тканей. Осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза.

• Четвертый этап – операция на поврежденных органах и тканях, выполняются реконструктивные операции с целью восстановления и стабилизации поврежденных систем.

• Пятый этап – дренирование раны.

• Шестой этап – закрытие раны.

После окончания хирургической обработки рана может быть зашита или оставлена открытой.

Шов, который накладывается на рану сразу после хирургической обработки, называется первичным.

Наложение первичных швов показано:

• при ранениях лица и волосистой части головы,

• некоторых проникающих ранениях черепа,

• ранениях груди с открытым пневмотораксом (в этих случаях зашивают только мышечно-фасциальную часть раны, оставляя кожу открытой),

• ранения мошонки и полового члена, некоторых ранениях суставов (накладывают шов на суставную капсулу).

• при комбинированном лучевом поражении для заживления раны в скрытом периоде.

Наложение первичных швов считается возможным при строгом соблюдении следующих условий:

• отсутствие видимого загрязнения раны до хирургической обработки (особенно землей) и воспалительных явлений;

• достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в ране и удаление инородных тел;

• целость магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов;

• возможность сближения краев раны без натяжения;

• удовлетворительное общее состояние пострадавшего и удовлетворительное состояние кожного покрова в окружности раны;

• возможность оставления раненого под наблюдением оперировавшего хирурга до снятия швов.

• Особенно осторожно следует подходить к применению первичного шва при огнестрельных ранениях нижних конечностей. При ранениях стопы наложение первичных швов всегда противопоказано.

Первично-отсроченный шов – применяют через 5-6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляции.

• Ранний вторичный шов – накладывают на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани. В этом случае края раны легко стягиваются швами, без предварительного иссечения. Ранний вторичный шов накладывают в течение второй недели после хирургической обработки.

• Поздний вторичный шов – накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны швами возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Операция эта производится на протяжении 3 - 4 недели после ранения, возможна и в более поздние сроки.

Контрольные вопросы к теме «Огнестрельные ранения»

1. Классификация боевых повреждений

2. Какими факторами обусловлено поражающее действие пули

3. Сколько и какие факторы лежат в механизме образования огнестрельной раны

4. Какие отверстия имеет огнестрельная рана

5. Сколько и какие зоны выделяют в огнестрельной ране

6. Общая реакция организма на огнестрельную рану (две фазы)

7. Сколько и какие фазы местной реакции организма на огнестрельную рану

8. Какие раны не подлежат хирургической обработке

9. Какие задачи ставит хирург, проводя ПХО

10. Этапы ПХО огнестрельной раны

11. Показание для наложение первичного шва

12. Какие условия нужно соблюсти при наложении первичного шва

13. Понятие о первично-отсроченном, раннем вторичном и позднем вторичном швах.