Переломы грудины
Классификация:
По локализации - рукоятки, тела и мечевидного отростка.
По наличию и характеру смещения – со смещением отломков в переднезаднем направлении, без смещения.
По наличию осложнений - ушиб сердца.
Механизм травмы: прямой удар или сдавление груди в переднезаднем направлении. Переломы грудины сочетаются с переломами ребер в хрящевой (парастернальной) части. Перелом локализуется в месте соединения рукоятки с телом грудины или в верхней трети тела грудины. При смещении отломков проксимальная часть смещается вперед и вниз, а дистальный отломок — кзади и вверх. Гематома, образующаяся в месте перелома, локализуется в области переднего средостения. При значительном смещении отломков возможны: повреждения плевры, ушибы сердца с кровоизлияниями в перикард и миокард.
Диагностика:
- Жалобы на загрудинные боли, усиливающиеся при движениях, затруднение дыхания.
- При больших смещениях — ступенеобразная деформация (достоверный признак).
- Для исключения диагноза «ушиб сердца» необходимо выполнить ЭКГ в динамике.
Радиологическая диагностика: Рентгенограмма в боковой проекции, позволяющая выявить смещение отломков в переднезаднем направлении.
Лечение: Проводят обезболивание области перелома (10—15 мл 1 % раствора новокаина), а также загрудинные блокады.
При переломах со смещением выполняют репозицию, переразгибая грудной отдел позвоночника (больного укладывают на спину с валиком в межлопаточной области). При значительном смещении - операция (открытая репозиция с остеосинтезом перекрещивающимися спицами). Сращение перелома наступает через 4 нед.
Переломы плеча Переломы проксимального конца плечевой кости
Механизм: прямой - удар по наружной поверхности плеча. Непрямой - падение на ладонь вытянутой руки или на область локтевого сустава.
Переломы бугорков плечевой кости
Переломы бугорков сопутствуют другим повреждениям - переломам шейки или головки плеча, вывихам в плечевом суставе. Изолированные переломы большого бугорка возникают вследствие прямого удара или резкого сокращения прикрепляющихся мышц - «отрывной» механизм.
Диагностика:
- Отмечают боль, отечность в области плечевого сустава.
- При переломе большого бугорка плечо ротировано кнутри, попытка наружной ротации - болезненна;
- При переломе малого бугорка плечо ротировано кнаружи, активная внутренняя ротация – невозможна.
Лечение: При переломах бугорков без смещения конечность иммобилизируют косыночной повязкой в течение двух недель с последующей разработкой движений в плечевом суставе.
При переломах бугорков со смешением показано оперативное лечение: остеосинтез с использованием спонгиозных винтов, спиц (см. Рис. 27).
Рис 27 Остеосинтез большого бугорка: а — спонгиозным шурупом; б — проволокой
Переломы хирургической шейки плеча
Классификация и механизм травмы:
- Переломы хирургической шейки бывают вколоченными (когда один костный отломок внедряется в другой) и невколоченными - (смещение отломков под действием тяги мышц происходит в разных плоскостях, включая ротацию).
В зависимости от того, в каком положении (приведения, отведения или нейтральном) находилась рука в момент падения, возникают - аддукционные (приводящие), абдукционные (отводящие) переломы и переломы без смещения.
Аддукционный перелом. Центральный отломок находится в положении отведения, дистальный — в положении приведения. При невколоченном концы дистального отломка могут повредить дельтовидную мышцу и аксиальный нерв.
Абдукционный перелом. Центральный отломок находится в положении приведения, дистальный — в положении отведения. Сочетаются с переломом большого бугорка.
Диагностика:
- Отек в области плечевого сустава.
- Наибольшая болезненность отмечается немного ниже акромиального отростка, в подмышечной впадине, ниже анатомической шейки.
- Активные движения в плечевом суставе невозможны.
Вколоченные переломы без осевого смещения:
- Боль в области плечевого сустава
- Гематома
- При пассивных ротационных движениях головка плеча движется вместе с диафизом плечевой кости.
- Болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по локтевому отростку снизу-вверх при согнутом под прямым углом предплечьи).
Невколоченные переломы:
- Кровоподтек, который распространяется на все плечо и на предплечье.
Радиологическая диагностика: рентгенография плечевого сустава в двух проекциях.
Лечение: При вколоченных переломах без смещения применяют консервативный (функциональный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60 — 70°, подвешивают на повязке «змейке» подложив валик в подмышечную ямку (валик, уложенный в подмышечную область при повреждениях проксимального отдела плеча, «придавливает» ридеровский карман и помогает избежать посттравматической контрактуры плечевого сустава). Со 2-го дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го — в локтевом и с 8 — 10-го дня — в плечевом суставе. Срастаются в течение 1 мес.
При вколоченных переломах со смещением показана репозиция. В норме угол между головкой и диафизом плечевой кости 135°. Если этот угол меньше 90° (аддукционный перелом) или больше 180° (абдукционный перелом).
При аддукционных переломах (см. Рис. 28) - скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. При этом плечо отведено на 90°, согнуто на 30°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 5 — 6 нед. шину снимают и приступают к разработке движений в плечевом суставе.
При абдукционных - руку подвешивают на повязке «змейке» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловая деформация в области перелома самостоятельно устраняется. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине, плечо должно быть в положении отведения на 30 — 40°. На 15 — 20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято, конечность на 2 нед иммобилизуют косыночной повязкой.
Переломы шейки плеча со смещением - одномоментная репозиция под наркозом. После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой или помещают на скелетное вытяжение за локтевой отросток. При абдукционном переломе после репозиции конечность укладывают на повязку «змейка» с валиком в подмышечной ямке. Проводят контрольную рентгенографию.
При не полностью устраненном смещении отломков показано оперативное лечение - открытая репозиция и погружной остеосинтез. В качестве фиксаторов используют спицы, винты или пластины.
Осложнения. Неправильно сросшиеся переломы при неустраненном смещении отломков, тугоподвижность плечевого сустава.
Рис. 28 Репозиция перелома плечевой кости с использованием скелетного вытяжения и вправляющих петель