Осложнения.
Пневмоторакс - выхождение в плевральную полость воздуха при повреждении легкого вызывает поджатие, коллабирование легкого. С повышением давления в плевральной полости воздух частично выходит в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) через поврежденный отломками ребра дефект париетальной плевры, а при повреждении средостения подкожная эмфизема первично образуется в области шеи. Распространение подкожной эмфиземы на большую площадь, одышка, тахикардия свидетельствуют о развитии внутреннего клапанного пневмоторакса. Каждый раз при вдохе воздух подсасывается в плевральную полость из поврежденной ткани легкого, а на выдохе клапан закрывается, за счет повышения давления еще больше коллабируется легкое, смещается средостение с перегибом сосудов — напряженный пневмоторакс. Развиваются легочная и сердечно-сосудистая недостаточность, создается угроза плевропульмонального шока.
Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Источником кровотечений бывают межреберная или внутриреберная артерия, сосуды поврежденной ткани легкого. При продолжающемся кровотечении кровь вначале свертывается, а затем в результате дефибринации и фибринолиза, а также смешиваясь с серозным экссудатом, выделяемым плеврой, вновь становится жидкой.
По количеству излившейся крови различают малый гемоторакс (до 500 мл), средний (от 500 до 1000 мл) и большой (свыше 1000 мл).
Клинически малый гемоторакс самостоятельно разрешается через 10 — 12 сут, если не произойдет инфицирование.
При среднем или большом гемотораксе отмечается бледность, цианоз, пульс учащен, АД снижено. Больные лучше себя чувствуют в полусидячем положении. Над легкими определяют притупление перкуторного звука по линии Дамуазо (см. Рис. 26) (Ли́ния Дамуазо́ — дугообразная линия верхней границы перкуторного притупления, характерная для экссудативного плеврита. Высшая точка линии Дамуазо располагается на задней подмышечной линии, откуда граница перкуторной тупости понижается в обе стороны: кзади (к позвоночнику), и кпереди (к грудине)) до уровня нижнего угла лопатки при среднем гемотораксе и при большом — до второго — третьего межреберья спереди и по всему легочному полю сзади. Аускультативно над областью притупления - ослабление или отсутствие дыхания.
Важно установить, продолжается ли кровотечение в плевральную полость (нарастающий гемоторакс) или оно остановилось (стабилизировавшийся гемоторакс). Если при пункции плевральной полости полученная кровь сворачивается в пробирке (положительная проба Рувилуа—Грегуара), то кровотечение продолжается, если сгустки не образуются — прекратилось. Помутнение раствора при разведении пунктата дистиллированной водой в 4—5 раз говорит о нагноившемся гемотораксе (проба Петрова).
Рис. 26
Гемопневмоторакс — одновременное скопление воздуха и крови в плевральной полости. Притупление перкуторного звука будет отмечаться по горизонтальному уровню в нижних этажах плевральной полости, в верхних ее этажах — определяться тимпанит.
Лечение осложнений переломов ребер.
При пневмотораксе для аспирации воздуха проводят пункцию плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии с оставлением аспирационного дренажа. Эвакуацию воздуха проводят не форсированно, так как при быстром расправлении легкого развивается дислокация средостения. Расправление легкого контролируют рентгенологически. Если после полного расправления выделение воздуха по дренажу прекращается и не возобновляется 3—4 сут, дренаж удаляют. Если же через 7—10 сут постоянной аспирации выделение воздуха в плевральную полость продолжается, показано оперативное вмешательство — торакотомия или торакоскопия с ревизией и ушиванием ранения легкого.
При гемотораксе пункцию и дренирование плевральной полости проводят в VII межреберье по заднеаксилярной линии. Форсированно эвакуировать большие объемы крови нельзя, так как при этом может возобновиться кровотечение из поврежденных сосудов. Возобновление кровотечения после расправления легкого с выделением более 250 мл крови за 1 ч наблюдения является показанием к оперативному вмешательству — торакотомии или торакоскопии с целью экстренной остановки кровотечения.