Глава 14

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

Классификация боевых повреждений:

А) закрытые

Б) открытые

В) огнестрельные

Г) неогнестрельные

В зависимости от вида ранящего снаряда все огнестрельные ранения разделяют: на пулевые, осколочные, минно-взрывные и взрывную травму.

Неогнестрельные: ножевые, сабельные, штыковые.

По характеру раневого канала: слепые, касательные, сквозные.

По виду ранения различают: ранения мягких тканей, ранения с повреждением кости, с повреждением крупных сосудов и нервов, с повреждением внутренних органов.

По количеству: одиночные, множественные ранения, сочетанные, комбинированные.

По локализации: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей.

Специфические раны (комбинированные): укушенные, зараженные ОВ, зараженные радиоактивными веществами.

Поражающее действие пули обусловлено тремя факторами:

1. Баллистическими характеристиками

2. Характером передачи энергии

3. Особенностями анатомии пораженной области

1) Пуля в полете имеет 3 вида движения: поступательное, продольное вращение (прецессия) и угловое отклонение (нутация). Чем выше скорость снаряда, тем больше угловое отклонение, которое определяет неустойчивость пули и определяет эффект «кувыркания».

2. Передача кинетической энергии в разных тканях происходит по-разному. В мягких тканях теряется только 10% от исходной, а в костях - больше 90%. Потеря энергии определяет величину кавитации и размеры зоны молекулярного сотрясения.

3) Особенности анатомии зависят от плотности ткани или органа. Плотным тканям передается большая энергия. Ткань легкого, например, меньше всего поражается, что позволяет воздерживаться от операций на легком.

В механизме образования огнестрельной раны лежит 4 фактора:

Первый фактор – воздействие ударной волны, распространяется со скоростью 1456 м/с в тканях тела.

Второй фактор - воздействие ранящего снаряда. Различают высокоскоростные (>760 м\с) и низкоскоростные (до 400 м\с) ранящие снаряды.

Третий фактор (основной и специфический) – воздействие энергии бокового удара. В процессе прохождения ранящего снаряда в результате эффекта кавитации в его кильватере образуется временная пульсирующая полость (ВВП), диаметр её превышает диаметр ранящего снаряда в 10-25 раз, а продолжительность пульсации превышает время прохождения снаряда в 1000 – 2000 раз.

Обширность повреждения тканей зависит от размеров полости и длительности её существования. При большой разности давления мембрана клеток разрушается, и они гибнут (первичный некроз). В результате тромбоза некоторых сосудов происходит вторичный некроз отдельных участков через 3-4 часа.

В отдалении от раневого канала перепад давления уже не вызывает разрыв мембраны клеток, но растягивает их и травмирует. Клетки сохраняют свой внешний вид. Клетка жива, но обмен веществ прекращает. Эффект кавитации воздействует на мембрану, внутриклеточные повреждения также прогрессируют во времени. Эти клетки тканей переходят в состояние некробиоза, образуя зону молекулярного сотрясения. Часть клеток выживает через 2-3 дня, часть погибает.

Четвертый фактор – воздействие вихревого следа, возникающего позади ранящего снаряда, когда в рану всасываются частицы одежды, почвы и пр.

Огнестрельная рана имеет входное отверстие, выходное отверстие и раневой канал.

Типичное входное отверстие возникает, если пуля входит в тело своей головной частью более или менее перпендикулярно к поверхности кожи. Такое отверстие имеет дефект, или “минус-ткани”. У типичного входного отверстия дефект имеет круглую или слегка овальную форму.

Иногда пуля входит в тело под острым углом к поверхности кожи. Входное отверстие при этом может иметь неправильную овальную форму. При осколочных ранениях - наружные контуры входного отверстия могут напоминать профиль ранящего снаряда.

Форма выходных отверстий - встречаются отверстия неправильной звездчатой, крестообразной, щелевидной, дугообразной, угловатой, неопределенной, а иногда округлой или овальной. Размеры выходного отверстия оказываются большими, чем входного, что объясняется проявлением гидродинамического действия пули в мягких тканях в области выхода, изменением положения пули к моменту выхода из тела (боковой поверхностью) и деформацией пули, а также действием костных осколков, вылетающих из выходного отверстия и разрывающих края его. При сквозном ранении, по виду выходного отверстия можно предположить, каким ранящим снарядом было получено ранение.

Выделяют три зоны огнестрельной раны

Первая – зона раневого дефекта – образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Является ориентиром для определения направления выполнения ПХО, её содержимое подлежит тщательному удалению.

Вторая – зона первичного некроза – возникает в результате воздействия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани полностью утратившие жизнеспособность, должны быть иссечены во время ПХО.

Третья – зона вторичного некроза (молекулярного сотрясения) – образуется в результате действия энергии бокового удара и образования временной пульсирующей полости. Процесс развивается в динамике и зависит от условий жизнедеятельности в ране. Основной задачей является недопущение прогрессирования вторичного некроза.

Раневой процесс представляет собой сочетание последовательных местных изменений и связанных с ними общих реакций, которые в неосложненных случаях протекают в две фазы.