Осложненные повреждения позвоночника.

Классификация. В зависимости от степени повреждения спинного мозга, изменений спинного мозга и корешков «конского хвоста» больные с последствиями спинальной травмы делятся на три группы:

• обратимые функциональные изменения спинного мозга и корешков «конского хвоста» (сотрясение спинного мозга), патоморфологически проявляющиеся преходящими нарушениями спинального кровообращения;

• сочетание обратимых и необратимых изменений спинного мозга и корешков «конского хвоста» (ушиб и компрессия спинного мозга);

• необратимые изменения (анатомический перерыв или травматическая гематомиелия поперечника спинного мозга).

В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, изменения в спинном мозге могут относиться к травматическому поражению, возникающему в момент травмы, к вторичным изменениям ангионевротического характера, демиелинизации и дегенерации, а в отдаленном периоде — к последствиям травмы, процессами организации, рубцевания и кистообразования в спинном мозге.

Выделяют четыре периода травматической болезни спинного мозга:

Острый период (2 — 3 сут). В результате воздействия травмируюшего агента возникают первичные некрозы, отек спинного мозга, сосудистые расстройства. Нарастают явления спинального шока.

Ранний период (до 2 — 3 нед). Увеличивается зона первичных и вторичных некрозов, прогрессируют расстройства крово- и ликвороциркуляции, начинается пролиферативная реакция с новообразованием сосудов и соединительнотканных волокон, формированием рубцовых тканей. Дистальнее зоны повреждения развивается демиелинизация нервных волокон. При хирургической ревизии спинного мозга обнаруживают участки ушиба, размозжения и геморрагические очаги. Клинически этот период проявляется синдромом полного функционального перерыва спинного мозга, но при незначительном повреждении может проявляться частичный регресс неврологических нарушений за счет уменьшения отека.

Промежуточный период (до 3—4 мес). В начальной фазе этого периода исчезают явления спинального шока, формируется грубый соединительнотканный рубец в зоне травмы. При дефекте спинного мозга рубцовый процесс развивается как в дистальном, так и в проксимальном концах, происходит кистозная дегенерация спинного мозга. Образуются грубые сращения вещества мозга с поврежденными его оболочками и стенками позвоночного канала. Формирующаяся костная мозоль в зоне перелома усугубляет сдавление мозга.

Поздний период (от 3—4 мес до конца жизни) характеризуется развитием в очаге повреждения сначала глиального, а затем грубого соединительнотканного рубца с образованием в веществе мозга посттравматических кист. Рубцовые изменения, развивающиеся в мозговых оболочках, эпидуральной клетчатке и образование костной мозоли приводят к сдавлению спинного мозга с нарушением крово- и ликворообращения, явлениями отека вещества мозга, что обусловливает возникновение вторичных очагов некроза и кровоизлияний.

Клиника и диагностика. Синдром функционального перерыва спинного мозга характеризуется в остром периоде (в зависимости от уровня повреждения):

- тетра- или параплегией с низким тонусом

- арефлексией

- анестезией по проводниковому типу

- приапизмом

- нарушением функции тазовых органов

- нарушением вегетативной функции (потоотделение, пиломоторные рефлексы, изменения кожной температуры, нарушения гемодинамики.).

Период, характеризующийся указанными симптомами, обозначают термином ≪спинальный шок≫. Длительность этого периода в случае обратимости неврологической патологии может составлять несколько недель или месяцев.

При всех повреждениях ниже шейного отдела и выше пояснично-сакральных сегментов вялая параплегия в дальнейшем переходит в спастическую.

В случае отсутствия восходящей кистозной дегенерации при повреждениях ниже шейного отдела неврологических периферических расстройств в руках не отмечается.

В разные периоды травматической болезни спинного мозга в зависимости от морфологических изменений, нарушений крово- и ликворообращения, развития кистозной дегенерации клиническая картина может изменяться и проявляться различными неврологическими синдромами дисфункции спинного мозга по поперечнику поражения:

• синдром полного поперечного поражения (функциональный перерыв спинного мозга);

• синдром поражения половины поперечника спинного мозга (вентральный, дорсальный или латеральный);

• синдром центромедуллярного поражения

К симптомам раздражения относятся боли и парестезии. Отмечают боли, которые больные определяют, как «глубокие» (ломота в костях), сначала они носят пароксизмальный характер в виде кратковременных приступов, затем продолжаются несколько дней, недель, месяцев. В местах их распространения имеется гипестезия (пониженная чувствительность к реальным раздражителям), или анестезия.

Парестезии (тактильные, температурные) возникают там, где ощущается боль, но могут существовать и самостоятельно. Парестезии выражаются онемением или чувством одеревенелости какой-либо части тела, ощущение «ползания мурашек», «пробегания электрического тока» вдоль позвоночника (синдром Лермитта). Температурные парестезии выражаются или чувством холода, озноблением части тела, или чувством жара, жжения. Иногда оба вида температурных парестезий наблюдаются одновременно: чувство холода сменяется жаром или тепловая парестезия переходит в холодовую.

Нарушения двигательной сферы касаются произвольных движений, рефлекторной сферы, мышечного тонуса. Характерным при надсакральных поражениях спинного мозга является спастический синдром. Участок спинного мозга каудальнее места поражения приобретает автономную активность, связанную с функционированием моно- и полисинаптических рефлекторных дуг. Повреждения мозгового конуса и корешков «конского хвоста» характеризуются стойкими вялыми парезами или параличами нижних конечностей с угнетением или выпадением коленных и пяточных рефлексов, гипотонией и гипотрофией мышц.

Нарушение мочепузырных функций. Нарушение мочеиспускания, осложняющееся внутрипузырной инфекцией вследствие застаивания мочи. Это ведет к появлению рефлюкса, осложняясь пиелитом или уросепсисом. Затруднения мочеиспускания связаны с нарушением нормальных механизмов регуляции сокращения детрузора и расслабления сфинктера.

Пролежни. Чем выше уровень поражения спинного мозга, тем больше опасность развития пролежней. Являясь входными воротами инфекции, они служат источником септических осложнений. Через пролежни происходит большая потеря белковых фракций, что усиливает гипопротеинемию.

Гетеротопические оссификаты представляют собой костные перемычки в области крупных суставов конечностей формирующиеся в параартикулярных тканях и приводящие к ограниченной или полной неподвижности сустава при сохраненной суставной щели.

При планировании лечебной тактики проводят спондилографию, люмбальную пункцию с исследованием проходимости субарахноидальных пространств (ликвородинамические пробы), компьютерную и магнитно-резонансную томографии.

Лечение. Алгоритм специализированной помощи:

- спасение жизни (компенсация нарушений жизненно важных функций)

- экстренные операции (декомпрессия спинного мозга, фиксация позвоночника на уровне повреждения)

- профилактика осложнений (пролежни, пневмония, уроинфекция)

- реконструктивные операции в более поздние сроки (промежуточный и поздний периоды травматической болезни).

Принципы экстренного хирургического лечения осложненной травмы позвоночника.

Причиной прогрессирующей спинальной патологии при травмах спинного мозга является неустраненная в остром периоде травматической болезни компрессия спинного мозга и его корешков, деформация и нестабильность поврежденного позвоночного сегмента. Наличие костных фрагментов в позвоночном канале или веществе спинного мозга может привести к кистообразованию, глиальному перерождению спинного мозга (вплоть до анатомического разобщения). Это наблюдается в шейном и грудопоясничном отделах позвоночника (в наиболее подвижных его участках).

При определении показаний и выборе метода хирургического вмешательства учитывают:

• любая осложненная травма позвоночника сопровождается повреждением опорно-связочного аппарата и должна расцениваться как нестабильная, которая в остром и отдаленном периодах травматической болезни спинного мозга может усугубить его морфологические изменения;

• при вывихе, переломовывихе и проникающем компрессионном переломе тел позвонков первичным компрессионным фактором являются смещенный позвонок или деформированный отрезок позвоночного канала и костные фрагменты позвонка, которые создают переднюю компрессию спинного мозга и обусловливают травматизацию передней спинальной и корешковых артерий, что может привести к нарушению васкуляризации спинного мозга, дистантным поражениям и образованию ишемических полостей.

В остром периоде повреждения спинного мозга два варианта операции задним и передним доступами с удалением смещенного тела позвонка:

- на шейном уровне используют переднюю декомпрессию и спондилодез аутокостью и металлической пластиной.

-на грудном и поясничном уровнях используют ламинэктомию и транспедикулярную фиксацию.

Противопоказания к экстренной операции при осложненной травме позвоночника могут быть:

Абсолютными (наличие симптомов поражения ствола мозга в сочетании с функциональным перерывом спинного мозга)

Относительными (регресс неврологических симптомов).

Поздние хирургические вмешательства при осложненной травме позвоночника.

Конечными целями операции являются устранение всех источников раздражения или сдавления спинного мозга и восстановление ликвороциркуляции, что удается благодаря разъединению всех спаек (менингомиелорадикулолиз), вскрытию интрамедуллярных кист, мобилизации спинного мозга, устранению деформации позвоночного канала и при явлениях нестабильности — полноценной фиксации.

Профилактика и лечение осложнений. Пролежни. Отсутствие чувствительности при спинальной травме приводит к тому, что пациент не ощущает ишемических болей при начинающемся некрозе, поэтому важна постоянная инспекция кожных покровов (особенно в местах костных выступов), постоянное изменение положения больного каждые 2 — 3 ч. Уход за кожей, ранний массаж, применение противопролежневых матрасов в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга предотвращают развитие пролежней.

В качестве лечебных мероприятий применяют:

- хирургическое (некрэктомия) очищение от некротических тканей

- физическое (вакуумирование, аппликации сорбентов) очищение

- химическое (протеолитические ферменты) очищение

- аппликации биостимулирующих и антибактериальных раневых покрытий

- антимикробная терапия (кварцевание, лазеротерапия, озонотерапия, антибиотики и антисептики)

- электростимуляция.

- разные виды кожной пластики для ликвидации образовавшихся кожных дефектов.

Нарушения мочеиспускания и уроинфекция. На фоне антибиотикотерапии возможна длительная периодическая катетеризация мочевого пузыря. Катетеризацию осуществляют от 3—4 до 6 раз в сутки в зависимости от скорости наполнения мочевого пузыря.

Гетеротопическая оссификация. Одним из признаков начинающегося гетеротопического оссификата является повышение уровня щелочной фосфатазы в крови. Предотвратить образование параартикулярных гетеротопических оссификатов невозможно, но возможно минимизировать последствия их развития, осуществляя постоянные пассивные движения в суставах конечностей с максимальной амплитудой. В случае сформировавшегося гетеротопического параартикулярного оссификата показано оперативное лечение — удаление оссификата.