Тяжесть клинических проявлений синдрома сдавления и их прогноз зависят от:

1. Степени сдавления конечности

2. Массы пораженных тканей

3. Сочетанного повреждения других органов и структур

Лечение.

Три этапа оказания медицинской помощи:

I этап — помощь в очаге массового поражения.

II этап — квалифицированная медицинская помощь.

III этап — специализированная медицинская помощь.

Лечение на месте происшествия:

Вводят обезболивающие, по возможности выполняют новокаиновую блокаду (лучше проводниковую) у основания конечности.

1. Наложение жгута,

2. Освобождение конечности от завала,

3. Тугое бинтование сдавленной конечности,

4. Холод,

5. Иммобилизация,

6. Снятие жгута,

7. При наличии ран — их механическая очистка, наложение повязок, обладающих антисептическими, ферментативными и дегидратирующими свойствами, бинтование.

8. При наличии возможности обкладывают поврежденный сегмент конечности пузырями со льдом и осуществляют транспортную иммобилизацию.

С целью профилактики раневой инфекции вводят комбинацию антибиотиков с обязательным включением антибиотика пенициллиновой группы. Профилактическое применение антибиотиков, не предотвращая полностью нагноение раны в последующем, но предупреждает развитие клостридиального мионекроза (газовой гангрены).

До полного освобождения пострадавшего из-под обломков, начать инфузионную терапию с целью:

- нормализации ОЦК

- увеличения объема

- ощелачивания мочи

В качестве первых инфузионных сред следует использовать:

- кристаллоиды

- реополиглюкин

- 4% раствор гидрокарбоната натрия

- маннитол.

Скорость введения жидкости при инфузии не менее 500 мл/ч.

На этапе квалифицированной и специализированной помощи (2 и 3 этап) продолжают проводить интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, осуществляют катетеризацию центральной вены. Лечение направлено на дальнейшее увеличение объема мочи путем форсированного диуреза.

В состав инфузионных средств входят:

1. свежезамороженая плазма (500—700 мл в сутки),

2. глюкозо-новокаиновая смесь (400 мл),

3. 5% раствор глюкозы с витаминами С и группы В (до 1000 мл),

4. 5—10% альбумин (200 мл),

5. 4% раствор гидрокарбоната натрия (400 мл),

6. раствор маннитола из расчета 1 г на 1 кг массы тела,

7. дезинтоксикационные средства (гемодез, неогемодез).

Состав жидкостей и их объем корригируется в зависимости от:

- диуреза

- степени интоксикации

- показателей КОС.

Проводят наблюдение за АД, ЦВД, мочеиспусканием. Для учета количества мочи ежечасно проводят катетеризацию мочевого пузыря.

Медикаментозная терапия:

- для стимуляции диуреза назначают лазикс и эуфиллин

- гепарин

- дезагреганты (курантил, трентал)

- ретаболил или нероболил

- сердечно-сосудистые средства

- иммунокорректоры.

Такое лечение должно обеспечить мочеиспускание в количестве не менее 300 мл/ч.

При неэффективности консервативного лечения в течение 8—12 ч и снижении диуреза до 600 мл/сут и ниже решают вопрос о проведении гемодиализа. Анурия, гиперкалиемия более 6 ммоль/л, отек легких, головного мозга — экстренные показания к гемодиализу. Объем инфузионной терапии в междиализный период 1500—2000 мл. При кровоточивости вследствие уремии и ДВС синдрома экстренно проводят плазмаферез с последующим переливанием до 1000 мл свежезамороженной плазмы и назначают ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал).

Хирургическая тактика зависит от:

- состояния пострадавшего

- степени ишемии поврежденной конечности

- наличия размозженных тканей

- переломов костей.

В случае отсутствия ран на сдавленной конечности хирургическую тактику можно определить по классификации степени ишемий:

I степень — незначительный индуративный отек мягких тканей. Кожа бледная, на границе поражения несколько нависает над здоровой. Признаков нарушения кровообращения нет. Консервативное лечение дает эффект.

II степень — умеренно выраженный индуративный отек мягких тканей и их напряжение. Кожа бледная, с участками незначительного цианоза. Через 24—36 ч могут образоваться пузыри, содержащие прозрачную желтоватую жидкость, при вскрытии которых обнажается влажная нежно-розовая поверхность. Усиление отека в последующие дни свидетельствует о нарушении венозного кровообращения и лимфооттока.

III степень — выраженный индуративный отек и напряжение мягких тканей. Кожные покровы цианотичны или «мраморного» вида. Температура кожи заметно снижена. Через 12—24 ч появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнажается влажная поверхность темно-красного цвета. Индуративный отек и цианоз быстро нарастают, что свидетельствует о грубых нарушениях микроциркуляции и тромбозе вен. Консервативное лечение неэффективно. Широкие разрезы с рассечением фасциальных футляров устраняют сдавление тканей. Кровоток восстанавливается.

IV степень — индуративный отек умеренно выражен, ткани резко напряжены. Кожные покровы синюшно-багрового цвета, холодные, имеются отдельные эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. После удаления эпидермиса обнажается цианотично-черная сухая поверхность. В последующие дни отек не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции, недостаточности артериального кровотока, распространенном тромбозе венозных сосудов. Консервативное лечение неэффективно. Показание для ампутации конечности.

При наличии размозженных ран на поврежденных конечностях на втором этапе эвакуации производят:

- первичную хирургическую обработку с широким раскрытием раны

- иссечением нежизнеспособных тканей

- удалением инородных тел и свободно лежащих костных отломков

- обильно промывают рану антисептиками.

Наложение глухих швов недопустимо. На рану накладываются повязки, обладающие антисептическими, дегидратирующими свойствами.

При выполнении первичной хирургической обработки на втором этапе эвакуации не осуществляют кожную пластику (как свободную, так и несвободную), поскольку процесс некроза тканей продолжается и в последующие дни. Донорские участки после выкраивания кожных аутотрансплантатов служат дополнительными воротами для проникновения инфекции, а пластика путем перемещения местных тканей ухудшает микроциркуляцию и кровоснабжение области поражения, что приводит к углублению и расширению некроза тканей.

Обнаженные участки кости необходимо закрывать окружающими мягкими тканями, накладывая наводящие нестягивающие швы. При образовании глубоких карманов нужно их дренировать и накладывать контрапертуры.

На втором этапе стабильную фиксацию следует производить с помощью чрескостных компрессионно-дистракционных спицевых или стержневых аппаратов даже без окончательной и полной адаптации отломков или гипсовые глубокие лонгеты.

На третьем этапе осуществляют стабильную фиксацию переломов аппаратами чрескостной фиксации или продолжают коррекцию и адаптацию отломков в аппарате, если они были наложены ранее. Одновременно проводят местное лечение раневых поверхностей с целью очищения ран от некротизированных тканей и подготовки к аутопластике или наложению вторичных швов на 15—20-й день после получения травмы.

После очищения раневой поверхности от некротизированных тканей и появления свежей грануляционной ткани осуществляют свободную кожную аутопластику, несвободную кожную аутопластику (итальянскую), особенно при наличии ран в области кисти и предплечья.

При сочетании токсикоза, гипергидратации и нарушения гомеостаза одновременно проводят гемо-, лимфо-, энтеросорбцию и гемодиализ в режиме ультрафильтрации.