Врожденный вывих бедра

Этиология

Теория порока закладки тканей, на ранних стадиях развития сустава идет неправильное его формирование. Это связано с эндогенными и экзогенными факторами, влияющими на закладку тканей и дальнейшее их развитие.

Вывихи, обусловленные наследственным предрасположением или так называемым генетическим фактором. Врожденный вывих бедра на почве миелодисплазии.

Гормональный фактор. К концу беременности в материнском организме скапливается большое количество прогестерона, который оказывает влияние на мышечные волокна. Неправильное внутриутробное положение ребенка, длительные роды, особенно в ягодичном предлежании, способствуют при расслаблении связочно-мышечного аппарата выскальзыванию головок бедер из впадин.

Дисплазия - врожденная неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и приводящая к подвывиху или вывиху головки бедра.

Дисплазию тазобедренного сустава подразделяют на три вида: предвывих, подвывих и вывих.

При вывихе бедра головка полностью теряет контакт с вертлужной впадиной, при подвывихе — только частично. Дисплазия, или предвывих, характеризуется нарушением развития тазобедренного сустава без смещения сочленяющих элементов сустава.

1. Предвывих тазобедренного сустава — наблюдается у новорожденных. Выявляется на здоровой стороне у подростков и взрослых при односторонних вывихах.

2. Подвывих головки бедра — смещение ее вследствие антеверсии (разворот бедренной кости в направлении снаружи внутрь) и вальгуса в пределах суставной впадины:

а) первичный

б) остаточный (после вправления головки бедра).

3. Врожденный вывих бедра:

а) боковой или переднебоковой

б) надацетабулярный

в) подвздошный (высокий)

Клиника и диагностика врожденного вывиха бедра

При предвывихе тазобедренного сустава достоверным признаком, выявляемым рентгенологическим путем, является недоразвитие крыши суставной впадины к моменту рождения ребенка. Степень ее скошенности составляет больше 30°. Ядро головки бедра окостеневает поздно, линия Шентона не нарушается. Клиника: ограничение разведения бедер и наличие асимметрии кожных складок на стороне поражения.

При подвывихах рентгенологически определяется задержка окостенения ядра головки, которая сдвинута вверх. Крыша впадины скошена в большей степени, чем при дисплазии. Линия Шентона нарушена. Клинически определяются ограничение разведения бедер, наличие асимметрии кожных складок, укорочение конечности на стороне поражения.

Вывих бедра:

1) ограничение разведения бедер, согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах (см. Рис 111);

2) симптом «соскальзывания» в тазобедренном суставе (см. Рис.110);

3) асимметрия расположения кожных складок на бедрах: на стороне поражения их больше, и они глубже (см. Рис 112);

4) наличие укорочения конечности на стороне вывиха (см. Рис. 113);

5) положение конечности в наружной ротации.

На рентгенограммах тазобедренных суставов ранние врожденного вывиха бедра определяются по схеме Хильгенрейнера (см. Рис 109), которая позволяет определить недоразвитие тазобедренного сустава и расположение головки бедра относительно суставной впадины до появления окостенения ее ядра:

- В — угол крыши впадины, образованный пересечением линии, проведенной через Y-образные хрящи, и касательной, проходящей по верхнему краю суставной впадины (норма 20°);

- h — расстояние от горизонтальной линии до наивысшей точки проксимального конца бедренной кости (в норме оно не превышает 1 см и должно быть с обеих сторон одинаковым);

- d — расстояние от дна суставной впадины до вертикальной линии, соединяющей горизонтальную линию с наивысшей точкой проксимального конца бедра (в норме оно не должно превышать 1,5 см).

Рис 109

Рис 110 Определение симптома соскальзывания

Рис 111 Определение ограничения отведения бедра на стороне вывиха

Рис 112 Ассиметрия кожных складок

Рис 113 Укорочение конечности на стороне вывиха

Линия Шентона образуется при соединении дистального контура шейки с нижней частью горизонтальной ветви лобковой кости. В норме эта линия образует правильную дугу. Правильность дуги нарушается при вывихе головки бедра.

Отмечаются задержка появления ядра окостенения и отставание его развития на стороне поражения (в норме оно появляется между 3—5 мес жизни ребенка).

Подвывих бедра: на рентгенограммах определяется неполное покрытие головки бедра впадиной, скошенность крыши, увеличение углов шейки бедра и вертлужной впадины, нарушение линии Шентона. Клинически определяются ограничение разведения бедер, наличие укорочения конечности, при ходьбе появляется перемежающаяся хромота, положительный симптом Дюшена (при стоянии на больной конечности таз приподнят, а туловище наклонено в здоровую сторону).

При вывихах бедра рентгенологически головка определяется над впадиной (спереди или сбоку, либо сзади). Крыша резко скошена. ШДУ увеличены, нарушение линии Шентона. С возрастом на месте расположения головки образуется новая впадина. Клинически отмечаются умеренное укорочение конечности, ограничение разведения бедер, положительный симптом Тренделенбурга (при стоянии на больной конечности отмечаются опускание ягодичной складки на стороне здоровой ноги, согнутой под прямым углом в тазобедренном суставе) (см. Рис. 114), хромота.

Рис 114 Симптом Тренделенбурга

При подвздошном вывихе головка находится вне впадины. Впадина недоразвита, головка уменьшена в размерах. Клинически определяются хромота, при двустороннем вывихе — «утиная» походка, укорочение конечности, положительный симптом Тренделенбурга, ограничение разведения бедер. Головка прощупывается сзади в области крыла подвздошной кости.

Для врожденного вывиха бедра характерны также нарушение линии Розер—Нелатона (большой вертел находится выше линии, проведенной от седалищного бугра до верхней передней подвздошной ости), западение скарповского треугольника, отсутствие пульсации бедренной артерии при пальпации паховой области.

Профилактика врожденного вывиха бедра

Всем новорожденным целесообразно проводить свободное пеленание.

Сразу после рождения ребенка необходимо производить систематические абдукционно-круговые движения и этим предупредить возникновение приводящей контрактуры бедер.

Система двойного обследования (в родильном доме и в 3-месячном возрасте) позволяет обеспечить выявление патологии тазобедренного сустава в первые месяцы жизни.

У детей до 3 мес необходимо производить УЗИ, а у более старших — рентгенологическое исследование.

Консервативное лечение у детей до 3 лет

У детей первых 2—3 мес при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава необходимо применять широкое пеленание, гимнастику с применением отводяще-круговых движений в суставе, массаж ягодичных мышц, стремена Павлика. Если к 5—6 мес репозиция не достигнута, переходят к лечению методом постоянного лейкопластырного вытяжения. Такую же тактику применяют и при запоздалом выявлении врожденного вывиха бедра (от конца первого полугодия жизни до 2—2,5 лет). Вытяжение производят в течение 10—20 дней вертикально (так называемый метод overhead) с грузом 2—3 кг. Если репозиции в этих случаях не происходит, то ее выполняют ручным способом, не прибегая к наркозу. После вправления накладывают гипсовую повязку на 1,5—2 мес без фиксации коленных суставов в положении Лоренца I (положение сгибания в тазобедренных суставах под углом 90° и полного разведения бедер). Затем накладывают стремена Павлика (см. Рис. 115). В этот период больной получает массаж ягодичных мышц, ФТЛ. Ходьбу разрешают через 8—12 мес после лечения. Нормализация тазобедренного сустава при раннем лечении дисплазии происходит на протяжении 3—6 мес.

Хирургическое лечение.

При патологических изменениях проксимального отдела бедра (вальгус) (вовнутрь) применяют корригирующую остеотомию бедренной кости. У детей дошкольного возраста ее применяют для устранения имеющейся патологии, для стимуляции дальнейшего развития сустава и ускорения оссификации передневерхнего края впадины. У детей старшего возраста корригирующая остеотомия является «профилактической» операцией, позволяющей приостановить развитие артроза за счет улучшения соотношения суставных поверхностей головки бедра и впадины, а у взрослых — разгрузить сустав, временно избавить от болевого синдрома или уменьшить его.

При патологии со стороны тазового компонента сустава, которая сопровождается патологией и бедренного, применяют различные виды ацетабулопластик, остеотомии таза. Данные операции позволяют достигнуть нормальной адаптации головки бедра со впадиной у детей дошкольного и младшего школьного возраста и способствуют нормальному развитию сустава. У детей старшего возраста и подростков эти операции являются реконструктивными. У взрослых они стабилизируют сустав и устраняют компрессию его.

При вывихе головки бедра производят открытую репозицию, которую дополняют корригирующей остеотомией бедра и различными видами ацетабулопластик, остеотомией таза. У взрослых применяют эндопротезирование.

Рис 115 Стремена Павлика