Повреждения голеностопного сустава

Анатомо-биомеханические особенности (см. Рис. 60). По внутренней поверхности сустав ограничен внутренней лодыжкой и укреплен дельтовидной связкой. С наружной поверхности голеностопный сустав ограничен наружной лодыжкой и укреплен тремя связками: задней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой и передней таранно-малоберцовой. Голеностопный сустав осуществляет: сгибание, разгибание, отведение (абдукцию), приведение (аддукцию), пронацию (поворот стопы подошвенной поверхностью кнаружи), супинацию (поворот стопы подошвенной поверхностью кнутри).

Повреждения голеностопного сустава разделяются на три группы:

• повреждения мягкотканых компонентов (связочный аппарат, капсула сустава);

• повреждения костных компонентов;

• смешанные повреждения.

Рис. 60 Связки, укрепляющие голеностопный сустав:

/ — дельтовидная; 2 — задняя таранно-малоберцовая; 3 — пяточно-малоберцовая; 4 — передняя

Таранно-малоберцовая Повреждения связок голеностопного сустава.

Механизм травмы. При подворачивании стопы внутрь (при форсированной ее супинации и аддукции) происходит частичный либо полный разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава или отрыв их от мест прикрепления. В первую очередь страдает таранно-малоберцовая связка.

Диагностика:

-Отёк мягких тканей в области наружной лодыжки.

-Боль в голеностопном суставе усиливающаяся при движении.

-При пальпации болезненность максимальна по нижнему краю наружной лодыжки и спереди от нее.

-Пассивные движения максимально болезненны во время супинации стопы.

-Смещение таранной кости кпереди и внутрь при пассивной супинации стопы свидетельствует о полном разрыве наружных боковых связок.

Радиологическое исследование. Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях.

Лечение. При частичном разрыве волокон связок голеностопного сустава проводят иммобилизацию сустава 8-образной бинтовой повязкой на 5—14 сут. С 3—4 сут назначают ФТЛ. При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую лонгету от пальцев стопы до верхней трети голени. После спадения отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на 4 — 8 нед.

Переломы лодыжек.

Механизм травмы. Непрямой.

Переломы голеностопного сустава разделяют на пронационные и супинационные переломы.

Пронационные переломы. Перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи. При этом стопа находится в положении пронации, абдукции (отведения) и эквинуса (подошвенного сгибания). При пронационном переломе последовательно происходят следующие повреждения:

1. Пронация заднего отдела стопы приводит к натяжению дельтовидной связки и повреждению по одному из трех вариантов:

- отрыву внутренней лодыжки у основания;

- отрыву внутренней лодыжки у верхушки в месте прикрепления связки;

- разрыву дельтовидной связки (внутренняя лодыжка остается неповрежденной).

2. При смешении таранной кости кнаружи происходит перелом малоберцовой кости на уровне щели голеностопного сустава или на 5 — 7 см выше нее.

3. Повреждается дистальный межберцовый синдесмоз. Вначале разрывается передняя межберцовая связка (частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза). Затем разрывается вторая межберцовая связка (полный разрыв дистального межберцового синдесмоза). Дальнейшее смещение малоберцовой кости кнаружи приводит к разрыву дистального отдела межкостной мембраны, полному расхождению «вилки» голеностопного сустава и внедрению таранной кости между берцовыми костями или наружному вывиху стопы.

Пронационный перелом, который содержит все основные компоненты (см. Рис. 61): 1) перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки; 2) перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети; 3) разрыв дистального межберцового синдесмоза; 4) подвывих или вывих стопы кнаружи называют классическим «завершенным» переломом Дюпюитрена. Если пронационный перелом содержит не все перечисленные компоненты, его называют переломом типа Дюпюитрена, или «незавершенным» пронационным переломом.

Супинационные переломы. Механизм повреждения — форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри (супинация) и приведение (аддукция). При супинационном переломе происходят следующие повреждения.

1. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к натяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или отрывному перелому наружной лодыжки.

2. Образуется косовертикальный перелом внутренней лодыжки с переходом на большеберцовую кость, обусловленный давлением смещающейся кнутри таранной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает ее внутренний подвывих или вывих.

Повреждение, включающее все указанные компоненты, называют «завершенным» супинационным переломом.

Переломы Потта — Десто (см. Рис. 63). Если пронация или супинация стопы сочетается с форсированным подошвенным или тыльным ее сгибанием, происходит перелом заднего или (реже) переднего края большеберцовой кости. Перелом заднего края большеберцовой кости сопровождается вывихом стопы кзади, а переднего края — кпереди.

Переломы с образованием фрагмента переднего или заднего края большеберцовой кости, не сопровождающиеся вывихом кзади или кпереди называют переломами типа Десто.

Рис. 61 Пронационные переломы (Дюпюитрена): а, б — «завершенные»; в—ж — «незавершенные»

Диагностика:

-Боль и отек в области голеностопного сустава.

-Опорная функция нижней конечности полностью нарушена.

-При пронационном переломовывихе стопа смещена кнаружи и находится в вальгусном положении.

-При супинационном переломовывихе стопа смещена кнутри и находится в варусном положении.

-Для переломовывиха Потта—Десто с переломом заднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании (вывих стопы кзади).

-Для переломовывиха Потта—Десто с переломом переднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в положении тыльного сгибания (вывих стопы кпереди).

Рис. 62 Супинационные переломы: а, б — «завершенные»; в — «незавершенный»

б

Рис. 63 Переломы Пота—Десто:

а — с переломом заднего края большеберцовой кости и вывихом стопы кзади; б — с переломом переднего края большеберцовой кости

Радиологическое исследование. Рентгенография в стандартных проекциях.

Рентгенологическая оценка состояния дистального межберцового синдесмоза: в норме на рентгенограмме в переднезадней проекции малоберцовая кость на уровне синдесмоза на 1/3 перекрыта тенью большеберцовой кости. Если малоберцовая кость перекрыта большеберцовой костью меньше, говорят о частичном разрыве синдесмоза; если тени берцовых костей не перекрывают одна другую — о полном разрыве. Проводят сравнительную рентгенографию обоих голеностопных суставов.

Лечение. При переломе одной или двух лодыжек без смещения накладывают гипсовую лонгету, которую после спадения отека заменяют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. К концу первой недели разрешают нагрузку на ногу. Продолжительность иммобилизации при переломе без смещения одной лодыжки 3 — 4 нед, обеих лодыжек — 6 нед, а при переломах типа Десто без смещения — 7 — 8 нед.

При чрессиндесмозных переломах производят попытку закрытой репозиции под наркозом с фиксацией гипсовой лонгетой. Ноге придают возвышенное положение. После спадения отека осуществляют рентгенконтроль и при отсутствии вторичных смещений переводят повязку в циркулярную («сапожок»). Разрешают дозированную ходьбу с костылями без нагрузки на поврежденную конечность. Слегка нагружать ногу можно через 4 — 5 нед. Гипс снимают через 1,5—2,5 мес.

При переломах Потта—Десто со смещением фрагмента (свыше 1/3 суставной поверхности) заднего края большеберцовой кости проводят репозицию и лечение на скелетном вытяжении (см.Рис. 64). Конечность укладывают на шину Белера. Необходимо выполнить три задачи: тракцию (разгрузка сустава), вправление вывиха стопы, устранение смещения заднего края большеберцовой кости.

1. Тракция. За пяточную кость проводят спицу и осуществляют вытяжение по оси голени грузом 5 — 7 кг. После достижения репозиции через 4—7 дней груз уменьшают до 3 — 4 кг.

2. Вправление вывиха стопы кзади. За надлодыжечную область большеберцовой кости проводят спицу и осуществляют тягу вертикально вниз грузом 1 — 3 кг.

3.Устранение смещения заднего края большеберцовой кости достигается выведением стопы в положение тыльной флексии, при этом костный отломок низводится и прижимается к материнскому ложу. Тыльную флексию осуществляют с помощью специального подстопника (пластикового, гипсового).

Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой на срок до 2,5 — 3 мес с момента перелома.

Оперативное лечение показано при переломах с полным разрывом дистального межберцового синдесмоза, при открытых переломах в области голеностопного сустава и когда закрытая репозиция отломков оказывается неэффективной.

Оперативное вмешательство должно выполняться в течение 6 — 8 ч после травмы, т. е. до развития отека и появления эпидермальных пузырей.

Остеосинтез лодыжек и заднего (или переднего) края большеберцовой кости осуществляют с помощью винтов, спиц, пластин (см.Рис. 65).

б

Рис. 64 Вытяжение по А. В. Каплану при переломах Потта — Десто с переломом заднего края большеберцовой кости и вывихом стопы кзади:

а — внешний вид вытяжения; б — принцип репозиции заднего края большеберцовой кости на