Переломы костей голени

Классификация. По локализации различают (см. Рис. 56):

- разрыв проксимального межберцового сочленения (вывих головки малоберцовой кости)

- изолированные переломы малоберцовой или большеберцовой костей и переломы обеих берцовых костей.

По характеру плоскости перелома различают поперечные, косые, винтообразные и многооскольчатые переломы.

По степени смещения (см. Рис. 57) выделяют переломы без смещения или со смещением не более 1/2 поперечника кости; переломы со смещением более 1/2 поперечника, но с сохранившимся контактом отломков и переломы с полным поперечным смещением.

а б в г

Рис. 56 Варианты повреждения костей голени:

а — разрыв проксимального межберцового синдесмоза; б и в — изолированные переломы соответственно мало- и большеберцовой костей; г — перелом обеих берцовых костей

а в

Рис. 57 Степени смешения отломков большеберцовой кости:

а — половины поперечника; б — более половины поперечника с сохранением контакта отломков; в — на всю ширину

Переломы диафизов Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости.

Механизм травмы — прямой удар.

Диагностика:

-Боль в месте перелома.

-Локальная болезненность при пальпации.

-Больные ходят с нагрузкой на ногу, отмечая, усиление болей в месте перелома.

Радиологическая диагностика. Рентгенограммы в двух стандартных проекциях.

Лечение. Накладывают заднюю гипсовую лонгету до середины бедра на 3—4 нед. Через 10 сут разрешается ходить в повязке, с ограниченной нагрузкой на поврежденную конечность.

Изолированные повреждения большеберцовой кости.

Механизм травмы. Прямой и непрямой.

Диагностика:

-Деформация голени.

-Гематома.

-При пальпации вдоль гребня большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома.

-Болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке).

-Опорность конечности нарушена.

Радиологическая диагностика. Рентгенограммы в двух стандартных проекциях с захватом смежных суставов.

Лечение. При переломе без смещения накладывают гипсовую лонгету от кончиков пальцев до середины бедра сроком на 2 мес (через 2 — 3 дня после спадения отека ее переводят в циркулярную). При переломе со смещением под местной анестезией (20 мл 2% раствора новокаина в область перелома) выполняют одномоментную репозицию с иммобилизацией гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до середины бедра (при переломе большеберцовой кости в нижней или средней трети) или до ягодичной складки (при переломе в верхней трети). После спадения отека повязку переводят в глухую. Общий срок иммобилизации 3—4 мес.

Невозможность сопоставить отломки, особенно при косой линии излома, или удержать их гипсовой повязкой свидетельствует о наличии интерпозиции. В этом случае показано оперативное лечение — остеосинтез большеберцовой кости.

Переломы диафизов обеих берцовых костей.

Механизм травмы. При прямом ударе происходит перелом обеих костей голени на одном уровне с оскольчатым переломом большеберцовой кости. При непрямом, «скручивающем» механизме травмы (поворот голени при фиксированной стопе) происходит повреждение костей голени на разных уровнях.

Диагностика:

-Дистальный отдел голени ротирован кнаружи.

-На уровне перелома определяется ступенеобразная деформация и смещение гребня большеберцовой кости в сторону.

-Определяется выступающий под кожей центральный отломок. Кожа над ним натянута, бледная. Здесь же отмечают максимальную болезненность и подвижность отломков.

Радиологическое исследование. Рентгенография в стандартных проекциях с захватом смежных суставов.

Догоспитальная помощь. Общие анальгетики + наркотики. Транспортную иммобилизацию выполняют с помощью нескольких лестничных шин с трех сторон — латеральной, медиальной и задней от пальцев стопы до верхней трети бедра.

Лечение (см. Рис. 58, 59):

При переломах с небольшим смещением и без тенденции к вторичному смешению костных отломков выполняют закрытую ручную репозицию и лечение проводят в гипсовой повязке от пальцев стопы до средней трети бедра (при переломах в средней и нижней трети) или до ягодичной складки (при переломах диафиза большеберцовой кости в верхней трети).

При переломах со значительным смещением применяют скелетное вытяжение за пяточную кость или за надлодыжечную область. Вначале применяют вытяжение грузом 7—10 кг. После устранения смещения по длине груз уменьшают до 5 — 7 кг. Срок скелетного вытяжения 3 — 6 нед., после чего накладывают гипсовую повязку до середины бедра или до ягодичной складки. Средний срок иммобилизации 12—16 нед.

Оперативное лечение показано в случаях нерепонируемых переломов. При переломе обеих костей голени проводят остеосинтез только большеберцовой кости: аппаратами внешней фиксации (спицевыми или стержневыми), накостными пластинами, интрамедуллярными стержнями.

а б в г

Рис. 58 Варианты переломов диафизов костей голени, определяющие тактику

лечения:

а — без смещения отломков большеберцовой кости; б — репонируемый и удерживаемый в состоянии репозиции; в — репонируемый, но трудно удерживаемый в состоянии репозиции (многооскольчатый с косой или винтообразной линией излома большеберцовой кости); г — нерепонируемый (чаше — из-за интерпозиции)

а б в

Рис. 59 Стабильный остеосинтез большеберцовой кости:

а — внеочаговый стержневым аппаратом; б — экстрамедуллярный пластиной и шурупом; в — интрамедуллярный штифтом с блокированием

Осложнения. Повреждение малоберцового нерва.