Повреждения коленного сустава Классификация, диагностика и лечение повреждений коленного сустава

Варианты повреждений коленного сустава:

• ушиб и гемартроз;

• повреждения менисков;

• повреждения разгибательного аппарата (четырехглавой мышцы бедра, связки надколенника, переломы и вывихи надколенника);

• повреждения капсульно-связочного аппарата (капсулы сустава, крестообразных и коллатеральных связок);

• внутрисуставные переломы бедренной и большеберцовой костей.

Гемартроз коленного сустава.

Гемартроз — скопление крови в полости сустава. Кровь в полости коленного сустава вызывает раздражение синовиальной оболочки и образование выпота — травматический синовит. Скопившаяся жидкость в полости сустава заполняет завороты, растягивает синовиальную капсулу, увеличивая давление в суставе вызывая сильную боль, а также приводит к гипертрофии и фиброзному перерождению синовиальной оболочки. Если какие-либо повреждения определить не удается, а механизмом травмы является прямой удар, говорят об ушибе коленного сустава.

Диагностика. Наличие жидкости в полости коленного сустава определяют по:

- изменению формы сустава (сглаженность контуров, увеличение окружности, выбухание верхнего заворота),

- ограничению движений (сгибательная контрактура),

- симптому «баллотирования» надколенника.

Проводят пункцию коленного сустава (см. Рис. 48). Удаление крови из коленного сустава снижает внутрисуставное давление, уменьшает боль. Манипуляцию выполняют под местным обезболиванием, точка ввода иглы — у наружного края верхнего полюса надколенника. В пунктате может содержаться:

- кровь (гемартроз),

- синовиальная жидкость (синовит),

- гной (артрит).

Если в пунктате содержится смесь крови и синовиальной жидкости, то давность травмы превышает сутки. В конце процедуры в полость сустава при острой травме с целью обезболивания вводят 10,0 мл 2 % раствора новокаина.

Радиологическая диагностика. Рентгенограмма коленного сустава в двух стандартных проекциях — переднезадней и боковой. УЗИ, МРТ, артроскопия коленного сустава.

Лечение. Иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты на 2 нед (при отсутствии других повреждений) с ограничением нагрузки на ногу в течение 4 — 5 сут. На передней поверхности коленного сустава фиксируют ватно-марлевое кольцо с отверстием в области надколенника, которое играет роль давящей повязки и препятствует повторному скоплению крови в суставе. При повторном скоплении жидкости в суставе пункцию повторяют.

Осложнения. Если кровь не удалена из сустава развивается рубцово-спаечный процесс, который приводит к ограничению подвижности, хроническому синовиту, болевому синдрому.

Рис. 48 Пункция коленного сустава: а — точки введения иглы; 6 — техника пункции

Повреждения менисков коленного сустава.

Механизм повреждения. Ротационный механизм (резкий разворот туловища при фиксированной ноге и согнутом положении коленного сустава: подворот голени кнаружи повреждает внутренний мениск, а подворот кнутри — наружный мениск) и Раздавливающий механизм (прыжок с высоты на прямые ноги, резкое разгибание в коленном суставе из положения «сидя на корточках»).

Диагностика:

-Боль в области коленного сустава.

-Гемартроз

-Симптом «блокады» (оторванная часть мениска смещается в полости коленного сустава и ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей вызывая ограничение полного разгибания). При этом травмируется гиалиновый хрящ сустава, что приводит к его дегенеративным изменениям (хондромаляция) вплоть до полного разрушения. После пункции сустава, удаления жидкости и введения в полость сустава 20 мл 2 % раствора новокаина «блокада» исчезнет.

Симптомы:

•периодически повторяющиеся боли в коленном суставе, особенно при нагрузке, чувство неуверенности при ходьбе, прыжках, симптом «лестницы» (спускаться по лестнице труднее, чем подниматься);

•хронический синовит (периодически появляется выпот в суставе);

•симптом «щелчка» — при движениях в коленном суставе голень «перекатывается» со щелчком через препятствие в области мениска;

•локальная болезненность по проекции суставной щели соответственно прикреплению мениска к суставной капсуле;

•симптом Байкова («разгибания») (см. Рис. 49) — суставную щель согнутого на 90° коленного сустава зажимают между I и II пальцами, одновременно другой рукой разгибая голень: при этом боли появляются (или усиливаются) в проекции поврежденного мениска;

•симптом Штеймана— Бухарда (см. Рис. 49) — усиление болей по проекции суставной щели при пассивной ротации кнаружи (внутренний мениск) или кнутри (наружный мениск) согнутой под углом 90° нижней конечности в коленном суставе;

•симптом «Калоши» Перельмана — появление болей при активных ротационных движениях голени и стопы, имитирующих надевание калоши;

•симптом «турецкой посадки» — при попытке присесть на корточки со скрещенными ногами («по-турецки») появляется болезненный валик по линии суставной щели (реактивное воспаление капсулы);

•симптом «ладони» — небольшая сгибательная контрактура в коленном суставе: в положении лежа на жесткой ровной поверхности полного выпрямления ноги не происходит; подколенный сустав свободно проходит раскрытая ладонь;

•атрофия мышц бедра и голени (больной постоянно «щадит» ногу при ходьбе) и симптом Чаклина: при активном поднимании выпрямленной ноги на фоне атрофии четырехглавой мышцы четко контурируется портняжная мышца;

•симптом Турнера: гипостезия кожи по внутренней поверхности коленного сустава.

Радиологическое исследование. УЗИ и МРТ.

Лечение. Артроскопические операции. При свежих повреждениях мениска зону разрыва скрепляют швами или скобками, резецируются нежизнеспособные фрагменты мениска. Из сустава удаляют рубцовые ткани, хондромные тела, фрагменты поврежденного суставного хряща. Дозированную нагрузку после артроскопической менискэктомии разрешают через 3 — 5 сут, полную — через 7—10 сут.

Осложнения. Деформирующий остеоартроз, мышечные атрофии.

Рис. 49 Определение симптомов повреждений менисков: а — симптом Байкова; б — симптом Штеймана—Бухарда