Клинико-рентгенологические критерии диагностики остеоартроза:
Клинические критерии:
- боль в суставах, возникающая к концу дня и (или) в первую половину ночи
- боль в суставах, возникающая после механической нагрузки и уменьшающаяся в покое
- деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гибердена и Бушера)
2. Рентгенологические критерии:
- сужение суставной щели
- остеофиты
- субхондральный остеосклероз
- образование костных кист
- ремодуляция суставной поверхности.
Для постановки диагноза достаточно наличия первых двух клинических и первых трех рентгенологических критериев.
Определение тяжести и классификация остеоартроза.
Классификация Н. С. Косинской (см. Рис. 88) основана на клинико-рентгенологических признаках и включает три стадии:
I стадия характеризуется умеренным ограничением движений в суставе. В покое и при небольшой нагрузке боль в суставе отсутствует. Она возникает после продолжительной нагрузки или в начале движения после длительного покоя. Рентгенологически определяют незначительное сужение суставной щели, небольшие костные разрастания, а также участки оссификации суставного хряща.
II стадия характеризуется прогрессированием ограничения движений в суставе, которые сопровождаются грубым хрустом. Болевой синдром резко выражен и уменьшается только после продолжительной разгрузки сустава. Контрактура в тазобедренном или коленном суставах приводит к функциональному укорочению конечности: появляются хромота, функциональный перекос таза, сколиоз поясничного отдела позвоночника. Изменение статики усиливает нагрузку на межпозвонковые диски и способствует их дегенерации. Рентгенологически определяют сужение суставной щели в 2—3 раза по сравнению с нормой, грубые костные разрастания по краям суставной впадины. Суставная поверхность деформируется, в эпифизарной зоне появляются зоны субхондрального склероза и овальные участки просветления (кисты).
III стадия характеризуется почти полной потерей подвижности в суставе: сохраняются лишь качательные движения. При двустороннем поражении тазобедренных суставов больные передвигаются лишь на костылях, перемещая бедра вместе с тазом; движения в тазобедренном суставе невозможны (синдром «связанных ног»). При остеоартрозе коленного сустава, кроме сгибательной контрактуры, может быть резко выражена варусная деформация оси конечности на уровне этого сустава. Рентгенологически суставная щель почти полностью отсутствует. Обе сочленяющихся поверхности резко деформированы и расширены за счет краевых разрастаний. На фоне остеопороза отмечают грубый склероз соприкасающихся участков и кистовидные просветления. Moгут быть видны «суставные мыши» и обызвествленные параартикулярные ткани.
Рис 88. Стадии деформирующего артроза по Н.С. Косинской: а — нормальный сустав; б — I стадия; в — II стадия; г — III стадия
Классификация Ларсена основана на рентгенологических признаках выраженности сужения суставной щели и ремодуляции суставной поверхности:
0 — отсутствие рентгенологических признаков;
1 степень — сужение суставной щели менее чем на 50 %;
II степень — сужение суставной щели более чем на 50 %;
III степень — слабая ремодуляция;
4 степень — средняя ремодуляция;
V степень — выраженная ремодуляция.
Классификация Outbridge основана на оценке морфологических изменений суставного хряща. Выделяют четыре степени поражения суставного хряща (хондромаляции):
I степень — снижение тонуса («размягчение») суставного хряща;
II степень — значительное снижение тонуса суставного хряща, нарушение однородности суставной поверхности, появление трещин, небольших дефектов;
III степень — отслойка хрящевых тканей в виде пластинчатых фрагментов без обнажения подлежащей кости, появление «бахромы» на хрящевой поверхности;
IV степень — изъязвление, образование дефектов хрящевой поверхности с обнажением кости.
Дифференциальный диагноз. Асептический некроз костей, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориатический артрит, подагра, болезнь Педжета, метастазы опухолей.
Консервативное лечение. Включает разгрузку сустава, медикаментозную терапию, ЛФК, ФТЛ и ортопедическое лечение.
Разгрузка сустава. Тракционная терапия. Вытяжение проводят на шине за манжету, наложенную на бедро при коксартрозе или на голень при гонартрозе. Груз, экспозицию и количество ежедневных повторов постепенно увеличивают, доводят до максимума, а затем постепенно снижают. Схема тракционной терапии рассчитана на 28 дней.
При поражении суставов нижних конечностей необходимо уменьшить вертикальную нагрузку на сустав: снижение избыточной массы тела, исключить длительную ходьбу, длительное пребывание в вынужденном положении стоя, прыжки, приседания, бег, ношение тяжестей. В период обострений рекомендуют пользоваться тростью или костылями.
Медикаментозная терапия. Для подавления воспалительных изменений и болевого синдрома назначают: ацетилсалициловую кислоту (1 — 3 г в сутки), амидопирин (0,25 г 3 раза в сутки), бутадион (0,15 г 2—4 раза в сутки), реопирин, парацетамол (до 4 г в сутки). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их действие основано на подавлении активности циклооксигеназы: диклофенак (вольтарен), ибупрофен, напроксен, индометацин, пироксикам. Применяют наружно в виде мазей и пластырей. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2: мелоксикам, нимесулид, целебрекс.
Внутрисуставное введение кортикостероидов (гидрокортизон, дипроспан, кенолог). Нарушая обмен сульфополисахаридов, кортикостероиды ускоряют процесс дегенерации хрящевой ткани и усугубляют хондромаляцию, поэтому внутрисуставное введение этих препаратов назначают с крайней осторожностью, при тяжелых формах остеоартроза на фоне вторичного синовита.
Для улучшения обменных процессов назначают биостимуляторы: алоэ, стекловидное тело, АТФ.
Хондропротекторы. Применяют для базисной терапии при начальных стадиях остеоартроза. Структум и Цель-Т.
Структум (хондроитинсульфат) участвует в построении основного вещества хрящевой и костной ткани и обладает хондростимулирующим, регенерирующим, противовоспалительным действием. В течение первых трех недель назначают по 750 мг (3 капсулы) 2 раза в день, затем — по 500 мг (2 капсулы) 2 раза в день.
Цель-Т — гомеопатическое средство, выпускается в ампулах для инъекций по 2,0 мл, в таблетках и в виде мази. Оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие, нормализует обмен в хряще, синовиальной оболочке и суставной жидкости. Способствует восстановлению костей, укрепляет связки и капсулу сустава. Препарат назначают внутрисуставно, подкожно или внутримышечно по 1 — 2 ампулы 2 раза в неделю. При поражении тазобедренного или коленного суставов Цель-Т вводят внутрисуставно или параартикулярно по 4,0 мл (2 ампулы) 2 раза в неделю в течение 3 — 4 нед. Затем переходят на прием таблеток. Одновременно применяют мазь Цель-Т, втирая ее в область сустава.
Протекторы синовиальной жидкости. Эта группа препаратов преследует цель восстановления вязкости синовиальной жидкости, компенсируя утраченный гиалурон. Препараты предназначены для введения в полость сустава (как правило, коленного). Они выполняют роль смазки, защищают болевые рецепторы и блокируют медиаторы воспаления. Поливинилпиралидон — кровезаменитель. Курс лечения состоит из четырех — шести инъекций с недельными интервалами. Вводят 5,0 мл 15 % раствора препарата. Для предупреждения реакции на введение в виде синовита в первые двое суток к раствору добавляют 25 — 40 мг гидрокортизона или кеналога. Эффект в виде снижения болей и регресса синовита может сохраняться до 5 мес.
Или внутрисуставное введение синвиска (Гелан G-F 20) — Основное действующее вещество — гелан, производное гиалурона (натриевой соли гиалуроновой кислоты). Синвиск предназначен для временного замещения и восполнения синовиальной жидкости. Синвиск защищает суставной хрящ от механических повреждений и медиаторов воспаления. Курс лечения включает 3 внутрисуставных введения по 2 мл (1 шприц) с недельными интервалами. Эффект сохраняется в среднем 8,5 мес.
Для снижения внутрикостного давления назначают никошпан, ношпу, бутадион. Это помогает снять ночные боли.
При резко выраженном болевом синдроме может быть использована иммобилизация конечности гипсовой повязкой на 2 нед.
Физиотерапевтическое лечение включает УВЧ-, магнито-, парафино-, индукто- и рентгенотерапию, грязелечение, родоновые и сероводородные ванны. В лечении тендобурситов применяют метод ударно-волновой терапии.
Если усиливаются боли, нарастет деформация, расстройство функции, показано хирургическое вмешательство.
Оперативное лечение. Показано при остеоартрозе тазобедренного и коленного суставов, I плюснефалангового сустава.
Основные типы оперативных вмешательств:
Фенестрация илиотибиального тракта в области большого вертела: над большим вертелом трапециевидно иссекают сухожильно-фасциальное растяжение, в результате чего давление на тазобедренный сустав уменьшается.
Внутрикостная декомпрессия. Операция показана при выраженном повышении внутрикостного давления в начальных стадиях остеоартроза. Проводят при гонатрозе. Сущность операции сводится к разрушению губчатой кости на всем поперечнике метаэпифиза сверлом или долотом, введенным через перфорированную компактную кость. В результате внутрикостное давление снижается, исчезают ночные боли, механическая травма и образующаяся гематома способствуют восстановлению кровообращения в зоне метаэпифиза.
Остеотомия. Полное пересечение кости в зоне метаэпифиза с перемещением дистального фрагмента кости позволяет изменить направления нагрузки на менее измененную часть сустава. При коксартрозе II стадии с хорошей центрацией головки бедренной кости выполняют остеотомию по Мак-Маррею (см. Рис. 89) (делают продольный разрез от верхушки большого вертела вниз на 12—15 см., обнажают вертельную область бедренной кости, субпериостально отделяют мышцы от этой области. Проводят остеотомию, которая проходит от ската большого вертела кнутри и вверх ниже шейки бедра), при децентрации головки — варизирующую или вальгизирующую межвертельную остеотомию. При гонартрозе с односторонним поражением мыщелков большеберцовой кости и варусной или вальгусной девиацией голени - клиновидную остеотомию проксимального метафиза большеберцовой кости. Если девиация голени обусловлена разрушением мыщелка бедра, проводят корригирующую остеотомию дистального метафиза бедра.
Артродез. Операция направлена на создание анкилоза — костного сращения сустава. Отсутствие движений в суставе гарантирует полное избавление от болей. Артродез выполняют при последних стадиях остеоартроза голеностопного и кистевого суставов, суставов стопы, при одностороннем поражении тазобедренного сустава.
Эндопротезирование суставов. Применяют только тотальное эндопротезирование — замещение обеих суставных поверхностей. По способу закрепления эндопротеза в кости выделяют цементное, бесцементное или комбинированное эндопротезирование.
Артропластика. Создание сустава путем обработки его деформированных поверхностей (удаление остатков разрушенной хрящевой поверхности) с использованием замещающих хрящ прокладок. Артропластика применяется при поражении мелких или ненагружаемых суставов верхней конечности.
Артроскопия. Выполняют артроскопическую ревизию и санацию полости сустава (удаление хондромных тел, резекцию или реконструкцию поврежденных связок или менисков, рассечение рубцовых спаек, удаление внутрисуставных остеофитов).
а
б
в
Рис. 89 Операции остеотомии при остеоартрозах: а — по Мак-Муррею; б — варизирующая остеотомия; в — вальгизирующая остеотомии