95. Негематогенный остеомиелит (этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение).

Посттравматический остеомиелит возникает после открытых переломов. Частными видами посттравматического остеомиелита являются послеоперационный – после произведённых операций на костях и мягких тканях (связках, сухожилиях) и огнестрельный – после огнестрельных переломов.

Причинами посттравматического остеомиелита являются наличие входных ворот для инфекции, нарушение кровообращения в области повреждения и возникающие вследствие этого остеонекрозы.

При получении травмы, либо после произведённой операции через некоторое время появляется болезненная припухлость в области раны, рубца, через некоторое время формируется свищ, возможна субфебрильная, фебрильная лихорадка, общее недомогание. Как правило, после острого периода наступает хроническое течение посттравматического остеомиелита.

При хроническом течении посттравматического остеомиелита клиника обычно скудна: имеется свищ, который может периодически закрываться под влиянием местного лечения антисептиками, после приёма антибиотиков или самостоятельно. При ослаблении сопротивляемости организма при травме, охлаждении, общем тяжелом заболевании и т.п. на фоне субфебрильной лихорадки свищ вновь открывается, появляется скудное серозное, гнойное отделяемое, иногда с участками костной ткани. Дополнительные симптомы зависят от наличия осложнений, таких как патологический перелом при сросшемся переломе, либо формирование ложного сустава при несросшемся, экзема области свища или язвы, наличие рубцов, ограничение движений в прилежащих суставах.

Диагностика. Для постановки диагноза используются:

- особенности клинической картины;

- рентгенография – обнаруживаются периостальная реакция, остеопороз, нестабильность имплантов, секвестры;

- КТ, МРТ – для уточнения диагноза, оценки возможных осложнений;

- фистулография – свищевой ход сообщается с полостью костного мозга или сустава;

- два положительных посева с идентичными микроорганизмами;

- положительный тест с лейкоцитарной эстеразой (с помощью тест-полосок);

- выявление уровня С-реактивного белка более 10 мг/л, СОЭ более 30 мм/ч;

- гистологическая картина, соответствующая гнойному инфекционному процессу.

Профилактика посттравматического остеомиелита при открытых переломах:

- ранняя радикальная хирургическая обработка раны;

- внеочаговый остеосинтез для временной фиксации отломков;

- максимальное закрытие дефекта кожи;

- использование вакуумного дренирования при больших дефектах кожи;

- антибактериальное лечение.

Профилактика послеоперационного остеомиелита:

- использование одноразового операционного белья и костюмов;

- удаление волос;

- обработка кожи антисептиками накануне операции;

- сокращение времени операции;

- использование миниинвазивных и закрытых методик;

- отказ от операции у пациентов с высоким риском инфицирования.

96. Гнойный артрит (этиология, патогенез, клиническая картина, лечение).

Гнойный артрит – инфекционное поражение сустава с вовлечением синовиальной оболочки, других внутрисуставных структур, включая хрящ.

На первом месте по частоте поражения – коленный сустав – 55%, на втором месте – тазобедренный – 11%, поражение 2-3 суставов – 10-19%, голеностопный и плечевой – по 8%, лучезапястный 7%, локтевой – 6%, остальные – 5%.

Этиология. Гнойный артрит делится на бактериальный и небактериальный (вирусный, грибковый), специфический и неспецифический, гонококковый и негонококковый.

Причиной неспецифического гонита чаще всего является S. aureus – 44-66%, в том числе пенициллинрезистентный и метициллинрезистентный; Streptococcus групп А и В - 18-28%; грамотрицательные бактерии - 9-19%; Streptococcus pneumoniae - 3%; полимикробная флора - 4%.

Пути распространения инфекции:

• гематогенный – микроорганизмы попадают из удалённо расположенных очагов инфекции гематогенно (септический артрит);

• лимфогенный – при лимфогенном распространении из близлежащих очагов инфекции;

• контактный – при контакте рядом расположенного абсцесса; часто как осложнение гематогенного остеомиелита при эпифизарной локализации процесса;

• экзогенный – при проникновении из внешней среды: случайно при проникающей в полость сустава травме (колотые, резаные раны, уколы растений, укусы животных и проч.), либо при ятрогенном инфицировании (эндопротезирование сустава, артроцентез или артроскопия).

Предрасполагающие факторы для развития неспецифического бактериального гонита:

Общие:

-злокачественные новообразования;

-иммуносупрессия: лучевая терапия, химиотерапия, приём кортикостеродиов;

-тяжёлые хронические заболевания: диабет, хроническая почечная, печёночная недостаточность, ВИЧ-инфекция в терминальных стадиях, алкоголизм;

-старческий возраст (>80 лет), детский возраст (<5 лет);

-серповидно-клеточная анемия;

-гипогаммаглобулинемия;

-недостаточность поздних компонентов комплемента, нарушения хемотаксиса.

Местные:

-хроническая артериальная или венозная недостаточность нижних конечностей;

-кожные язвы и инфекции кожных покровов;

-открытые повреждения сустава;

-операции и манипуляции на суставе;

-остеоартроз, гемартроз, ревматоидный артрит, микрокристаллические артриты.

Клиническая картина. Для септического артрита характерны внезапное начало, резкая отёчность сустава, местное повышение температуры, резкая болезненность в поражённом суставе, фебрильная либо пиретическая лихорадка. В суставе определяется жидкость (симптом баллотирования надколенника). Сустав находится в полусогнутом положении, активные и пассивные движения крайне болезненны. При переходе гнойного процесса с прилегающих костей при гематогенном остеомиелите возможна выраженная интоксикация в виде резкой слабости, низкого артериального давления, угнетения сознания.

Диагностика:

- микроскопическое исследование пунктата ‒ обнаружение бактерий при окрашивании по Грамму;

- цитоз синовиальной жидкости более 100х10⁹/л;

- снижение уровня глюкозы синовиальной жидкости менее 3,5 ммоль/л;

- положительный посев синовиальной жидкости;

- УЗИ коленного сустава позволяет выявить внутрисуставной выпот на ранних стадиях;

- рентгенологическое исследование либо КТ сустава на ранних сроках может выявить выпот в суставе отек мягких тканей, околосуставную остеопению. Сужение суставной щели, эрозии субхондральной кости возникают с задержкой 2-3 недели. Возможно обнаружение очагов остеомиелита при вторичном поражении сустава. На поздних стадиях возможные признаки фиброзного или костного анкилоза;

- МРТ сустава помогает выявить костную деструкцию, хондромаляцию на ранних стадиях, что может быть дополнением к рентгенологическому исследованию, позволяет выявить затёки в мягких тканях.

Дифференциальная диагностика проводится с острым остеомиелитом, травмой коленного сустава, ревматической лихорадкой, ювенильным ревматоидным артритом, микрокристаллическими артритами, кризом при серповидноклеточной анемии, болезни Гоше.

Лечение.

- иммобилизация сустава,

- антибактериальная терапия,

- для эвакуации экссудата применяют пункцию сустава, дренирование либо артроскопию.

Начинают антибактериальную терапию сразу после эвакуации экссудата и выполнения посева с антибиотиков широкого спектра действия, после получения результатов посева ‒ с учётом вида и чувствительности микроорганизма. Длительность терапии при неспецифическом бактериальном гоните составляет 2 недели парентерального применения, затем 2-4 недели перорального приёма антибиотиков.

При негустом гное его эвакуация возможна за счёт пункций сустава с последующим промыванием антисептиками.

При густом гное показано дренирование промывным дренажом. Для этого после миниартротомии в сустав устанавливается система для ирригации и аспирации, рана ушивается и система проточно-промывного дренирования оставляется на 2-3 дня.

Альтернативой может служить артроскопическая санация сустава, при которой удаляются все доступные отложения фибрина, сустав многократно промывается, а также минимизируется операционная травма. Открытая артротомия показана при вовлечении в процесс костных структур.