Ушиб головного мозга

Это разновидность закрытой ЧМТ, характеризующаяся необратимыми изменениями в головном мозге, возникшими вследствие разрушения и гибели нервных клеток. В зависимости от масштаба повреждений ушиб может относиться как к лёгкой или средней тяжести ЧМТ, так и к тяжёлой. Типичными являются выраженные вторичные повреждения мозга, вызванные отёком, ишемией, нарушением утилизации кислорода клетками. В клинической картине помимо общемозговых симптомов появляются очаговые – парезы конечностей, расстройства речи и чувствительности, глазодвигательные и зрачковые нарушения. По сравнению с сотрясением характерны более длительная потеря сознания (до нескольких часов), выраженная амнезия и головная боль. Возможны вегетативные расстройства – тахи- или брадикардия, повышение АД. В тяжёлых случаях – кома. Пациент с признаками ушиба головного мозга нуждается в госпитализации. Золотым стандартом обследования является компьютерная томография головного мозга. В работе с пациентом применяется шкала Глазго. Шкала Глазго – широко используемая в неврологии и нейротравматологии схема, предназначенная для оценки степени нарушения сознания.

Такая манипуляция как диагностическая спинальная пункция должна производиться с большой осторожностью и только после выполнения томографии. Это связано с опасностью вклинивания ствола мозга в большое затылочное отверстие вследствие резкого падения давления ликвора.

Лечение в большинстве случаев консервативное. Пациенту назначают петлевые и осмотические диуретики (для уменьшения отёка мозга), антибиотики (для профилактики менингита), иногда барбитураты, противосудорожные средства, ноотропы, анальгетики. Пациенты с глубоким угнетением сознания рано переводятся на ИВЛ, иногда в режиме гипервентиляции. Для поддержания артериального давления на уровне не ниже 90 мм рт. ст. применяются адреномиметики (норадреналин, дофамин, мезатон). Иногда применяется гипотермия головного мозга. Оперативное лечение может понадобиться при нарастании отёка мозга.

73. Сдавление головного мозга вследствие черепно-мозговой травмы (этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение).

Вследствие ЧМТ возможно возникновений ситуаций, приводящих к несоответствию между объёмом головного мозга и объёмом его вместилища – черепной коробки. При этом развивается сдавление головного мозга – чрезвычайно опасное состояние с яркой клинической картиной, несущее угрозу гибели больного. Основные причины сдавления – внутричерепные гематомы, отёк мозга, вдавленные переломы костей черепа.

Внутричерепная гематома возникает вследствие разрыва сосуда в момент травмы и последующего истечения крови из него. По локализации гематомы бывают эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые. Поскольку давление гематомы на мозг пропорционально её размеру, симптомы появляются постепенно, по мере вытекания новых порций крови. Отсюда явление, известное как «светлый промежуток»: сразу после травмы ярких клинических проявлений нет, но они постепенно нарастают в течение нескольких часов или суток. Такой же эффект наблюдается при сдавлении головного мозга вследствие отёка: отёк возникает не моментально. Указанное явление делает ЧМТ весьма «коварной» патологией, есть высокая опасность недооценки угроз жизни и здоровью пациента в первые минуты и часы после получения им травмы. В случае вдавленных переломов костей черепа «светлый промежуток» отсутствует.

Клиническая картина при выраженном сдавлении головного мозга включает в себя угнетение сознания вплоть до комы, интенсивные головные боли, тошноту, рвоту, судороги, нарушение ритма дыхания, анизокорию, (зрачки разных размеров, по-разному реагируют на свет), нистагм, асимметрию лица, опущение уголка рта, девиацию (отклонение в сторону) языка, гемипарез или гемипаралич (нарушения движения половины тела относительно сагитальной плоскости). Часто возникают гипертермия центрального генеза, вегетативные нарушения, менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига), меняются параметры гемодинамики.

Для диагностики может использоваться эхоэнцефалография. Это ультразвуковая локация срединных структур мозга, позволяющая судить о расположении гематом. Однако, в современных условиях, основной диагностической методикой является компьютерная томография головного мозга. Она позволяет не только установить факт наличия гематомы, но и определить её размер, точную локализацию.

Лечение внутричерепных гематом в большинстве случаев оперативное. При наличии эпидуральной гематомы объёмом более 30 см³ или субдуральной гематомы толщиной более 10 мм возникают абсолютные показания к операции. Выполняется трепанация черепа – в проекции гематомы выкраивается костный лоскут, полость черепа вскрывается, гематома эвакуируется, кровотечение останавливается.

Если точная локализация гематомы не известна (нет возможности выполнить томографию) возможно наложение поисковых фрезевых отверстий.

Сдавление головного мозга при отёке в ряде ситуаций может быть предотвращено мощной диуретической терапией – применением осмотических диуретиков (маннитол, сорбитол). Однако, в случае неэффективности консервативного лечения, возможно выполнение декомпрессионной трепанации черепа. При этом выкраивается больших размеров костный лоскут, позволяющий мозгу «выбухать» в сформированное окно. Это приводит к снижению внутричерепного давления и устранению опасности смерти из-за дислокации ствола мозга.

При вдавлении костных отломков на глубину более 1 см также показано оперативное вмешательство – репозиция или удаление костных отломков.