58. Клиническая картина перелома, понятие о достоверных его признаках. Первая помощь при переломе. Основные этапы лечения перелома, их краткая характеристика.

Клиническая картина перелома зависит от времени, прошедшего с момента травмы и наличия осложнений. При острой травме для перелома типичен характерный набор общих и местных симптомов.

Местные симптомы делятся на вероятные и абсолютные. Вероятные симптомы перелома сопровождают его почти всегда, однако они не специфичны и возникают, в том числе, при различных других травмах. Абсолютные симптомы типичны только для перелома. При наличии такого симптома диагноз не вызывает сомнений.

Вероятные (косвенные) симптомы перелома кости:

-боль;

-деформация;

-отёк, кровоподтёки;

-нарушение функции;

-укорочение конечности.

Абсолютные (достоверные) симптомы перелома кости:

-патологическая подвижность;

-крепитация костных отломков;

-наличие костных отломков в ране;

Общие симптомы перелома кости являются следствием реакции на боль – повышение или снижение артериального давления, тахикардия, тахипноэ, тошнота. В клинической картине могут доминировать признаки общих осложнений переломов (травматический шок, венозный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии).

Диагностика переломов

Диагноз перелом кости устанавливается исходя из клинической картины и данных дополнительных методов исследования. Необходимо учитывать:

-факт травмы;

-местный статус;

-данные рентгенографии – выполняются переднезадняя и боковая проекции с обязательным захватом двух смежных суставов, дополнительные проекции – по показаниям.

Рентгенологическими признаками перелома служат линия перелома и смещение отломков. Линия перелома выглядит как неровное линейное просветление в толще кости, проходящее кортикальный слой и губчатое вещество в месте расположения отломков. Смещение отломков определятся как перерыв кортикального слоя, неровность кортикального слоя, уплотнение костных балок при вколоченных переломах и переломах в области губчатого вещества, деформация кости при компрессионных переломах.

В отдельных случаях выполняются рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

КТ при переломе показана при внутрисуставных переломах, переломах губчатых костей, метаэпифизарной части трубчатых костей, в качестве скрининг-диагностики при дорожно-транспортных происшествиях и кататравме для диагностики черепно-мозговой травмы, травмы грудной клетки, костей таза, для оценки процесса консолидации перелома, особенно при наличии фиксаторов.

МРТ при переломе показана, когда имеются сопутствующие повреждения мягких тканей, либо перелом захватывает метаэпифизарную часть трубчатой кости, при переломе губчатых костей.

Первая помощь

При оказании первой помощи необходимо выявить жизнеугрожающие состояния и вовремя купировать их. Задачи этого этапа оказания помощи: уменьшение болей, предупреждение смещение костных отломков, борьба с шоком и профилактика инфекции, транспортировка пострадавшего.

Этапы:

-наложение жгута при продолжающемся массивном артериальном кровотечении либо использование других способов временной остановки кровотечения;

-наложение асептической повязки;

-иммобилизация штатными средствами (шины Крамера, Дитерихса, Еланского, пневматические шины, ортезы, бандажи, гипсовые или бинтовые повязки, головодержатель), импровизированными средствами с захватом двух суставов при переломе трубчатых костей (при переломе бедренной или плечевой кости – трёх);

-щадящая транспортировка (при переломе позвоночника – в горизонтальном положении на твердой поверхности).

Лечение переломов может быть консервативным или оперативным. Вне зависимости от выбранной тактики на данном этапе оказания медицинской помощи должны соблюдаться следующие принципы лечения переломов:

-репозиция отломков;

-иммобилизация отломков;

-стимуляция костной мозоли;

-функциональное лечение.

Соблюдение этих принципов позволяет создать максимально благоприятные условия для формирования костной мозоли.

Репозиция отломков. Репозиция – это сопоставление отломков кости, устранение их смещения. Проводится под местной или общей анестезией.

Виды репозиции:

1. Закрытая репозиция: ручная одномоментная, аппаратная постепенная (аппарат Соколовского, скелетное вытяжение, аппарат наружной фиксации).

2. Открытая репозиция: ручная одномоментная. Открытая репозиция ‒ это этап оперативного лечения переломов – остеосинтеза.

Иммобилизация отломков. Существует несколько способов обеспечения неподвижности костных отломков относительно друг друга:

1. Скелетное вытяжение.

2. Внешняя иммобилизация. Примерами служат гипсовая повязка, повязка из полимерного бинта, ортез сустава, тутор.

3. Внутренняя фиксация.

4. Применение аппаратов внешней фиксации.

Последние два пункта это варианты остеосинтеза, то есть оперативного лечения переломов.

Скелетное вытяжение. Применяется для лечения переломов бедренной, большеберцовой костей или костей таза, реже – флотирующих переломов рёбер и грудины, переломов шейных позвонков (Гало-аппарат).

В подавляющем большинстве случаев скелетное вытяжение применяется при переломах костей нижней конечности. Для этого используются следующие компоненты: спица Киршнера, скоба ЦИТО, шина Беллера, демпферы, грузы массой 0,5, 1, 2, 5 кг. В условиях операционной или процедурного кабинета после обработки рук как для операции хирург проводит инфильтрационную анестезию места проведения спицы. Хирург с помощью ассистента принимает стерильную дрель, закрепляет в ней спицу, которую после прокола кожи проводят перпендикулярно оси сегмента в горизонтальной плоскости. Спица укрепляется в скобе ЦИТО, места проведения спицы закрываются стерильными шариками, концы спицы загибаются и скусываются, нижняя конечность укладывается на шину, пациент транспортируется в палату, где нижняя конечность укладывается в среднефизиологическом положении, система вытяжения окончательно закрепляется и подвешивается груз через демпфер.

Для проведения спиц при скелетном вытяжении на нижней конечности используется всего несколько стандартных точек. Они позволяют получить безопасный доступ к мощному костному массиву без повреждения большого объёма мягких тканей. При переломах большеберцовой кости вытяжение накладывается за пяточную кость, при переломах бедренной кости или костей таза – за бугристость большеберцовой кости или надмыщелки бедра (реже).

Скелетное вытяжение чаще всего используется как подготовительный этап остеосинтеза для уменьшения контракции мышц и облегчения репозиции во время операции. Второй вариант использования скелетного вытяжения (реже) – в качестве окончательного способа лечения перелома.

Гипсовая повязка и другие внешние средства иммобилизации. В настоящее время для иммобилизации при переломах используют как гипсовые повязки, так и наравне с ними повязки из других материалов: полимерные бинты на основе полиуретана, ортезы, туторы.

Гипсовые бинты выпускают шириной 5-20 см, длиной 3 м, в герметичной упаковке.

Гипсовая повязка может быть:

-подкладочная/безподкладочная;

-глухая циркулярная/окончатая/мостовидная;

-в виде лонгеты.

Показания:

-перелом без смещения;

-неполный перелом;

-успешная репозиция;

-вариант транспортной иммобилизации;

-дополнительная внешняя фиксация после остеосинтеза.

Правила наложения гипсовой повязки:

-иммобилизация двух близлежащих суставов;

-иммобилизация в среднефизиологическом положении;

-удобство работы с конечностью, свободный доступ со всех сторон;

-моделирование туров гипса по конечности, но не сдавливание её;

-кончики пальцев оставляют открытыми для наблюдения;

-удержание конечности неподвижно до полного застывания гипса;

-использование подкладочного материала в местах костных выступов;

-нельзя накладывать глухие повязки при свежих травмах до начала спадения отёка.

Осложнения: эпидермальные пузыри, компартмент-синдром, некроз конечности – требуют немедленного рассечения повязки и соответствующего лечения.

Стимуляция костной мозоли. Включает следующие компоненты:

-полноценное сбалансированное питание;

-лечебная гимнастика;

-физиотерапия (ультравысокой частотой — УВЧ, электрофорез с анестетиками, препаратами кальция и фосфора, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, аппликации парафина и озокерита);

-стимуляторы регенерации;

-анаболические средства.

Функциональное лечение. Данный принцип основан на использовании методов физической реабилитации – восстановления после травм с помощью лечебной физкультуры, механотерапии (использование тренажёров), массажа, физиотерапии, электростимуляции и других мер.

Раннее начало движения повреждённого сегмента и поздняя нагрузка – два важнейших компонента функционального лечения, которые обеспечивает стимуляцию образования костной мозоли, являются фактором предотвращения контрактур близлежащих суставов. Таким образом, использование функции повреждённого сегмента само по себе является лечебным фактором при условии точной репозиции и неподвижности отломков, что максимально полно реализуется после своевременного остеосинтеза с применением современных фиксаторов.