101. Сепсис (определение, этиология, патогенез, критерии постановки диагноза). Понятие о синдроме системной воспалительной реакции.

Сепсис относится к наиболее грозным осложнениям инфекционных заболеваний и, вне зависимости от этиологического фактора, имеет общий, унифицированный патогенез. Поэтому понятие «хирургический сепсис» носит условный характер, подчеркивая лишь причину генерализации инфекции, связанную с хирургическими заболеваниями и осложнениями инфекционной природы.

За последние десятилетия представления о сепсисе претерпели значительные изменения. Согласно третьему международному протоколу, выделяют две формы заболевания: сепсис и септический шок.

Сепсис – генерализованный дизрегуляторный ответ организма на инфекцию с угрожающей жизни органной дисфункцией.

Септический шок – это сепсис, в сочетании с необходимостью проведения терапии вазопрессорами для подъема среднего АД выше 65 мм рт. ст. и с уровнем лактата более 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии.

Сепсис обычно возникает как осложнение респираторных инфекций (до 60%), интраабдоминальных гнойных заболеваний (до 20%), инфекций мочевыводящих путей (до 15%), катетерной (ангиогенной) инфекции (до 5%).

В хирургической практике сепсис может осложнить гнойные заболевания кожи, подкожной, забрюшинной клетчатки (фурункулы, карбункулы, флегмоны, абсцессы, маститы и так далее), перитониты, гнойные заболевания легких и плевры, панкреонекрозы, травматические сочетанные повреждения мягких тканей, костей (в первую очередь открытые переломы), обширные ожоги и обморожения.

Возбудителями сепсиса в 95% случаев являются разнообразные патогенные и условно патогенные бактерии (50% - грамотрицательная микрофлора, 40% - грамположительная флора, 10% - микробные ассоциации). Однако, сепсис может вызываться и различными грибами (например, рода Candida), вирусами, простейшими.

Наиболее встречаемой микрофлорой сепсиса являются стафилококки, стрептококки, кишечная и синегнойная палочки, анаэробы, бактероиды.

За последнее десятилетие отмечается рост количества больных сепсисом с высоким процентом летальных исходов. Так, общая летальность при сепсисе составляет от 2% до 60%, повышаясь при септическом шоке до 90%. Увеличение числа больных сепсисом обусловлено рядом причин, из которых следует выделить следующие:

1. Увеличение продолжительности жизни (увеличение числа возрастных пациентов с приобретенной сопутствующей патологией).

2. Широкое использование инвазивных лечебных и диагностических методик.

3. Улучшением выживаемости тяжелых больных после массивных хирургических вмешательств, в том числе с хроническими заболеваниями.

4. Увеличение количества иммунологически скомпрометированных пациентов.

5. Распространение полирезистентной микрофлоры из-за неадекватной антибактериальной терапии.

6. Увеличение количества случаев ассоциации микроорганизмов.

В клинической практике различают несколько вариантов течения сепсиса:

1. Молниеносный сепсис – наиболее тяжелое течение, неблагоприятный исход в первые 2–3 суток.

2. Острый сепсис – генерализация патологического процесса становится необратимой на протяжении первых 3-7 суток.

3. Подострый (затяжной) сепсис – длится до 3 месяцев.

Критерии постановки диагноза «сепсис» достаточно конкретны. Такой диагноз можно поставить пациенту при наличии у него очага инфекции (или подозрения на инфекцию) и признаков полиорганной дисфункции. Мнение о том, что этот диагноз выставляется только при выявлении бактериемии (наличия живых микроорганизмов в крови) является ошибочным. При сепсисе более чем в 20% случаев кровь стерильна. Полиорганная недостаточность оценивается по индексу шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment).