48. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, консервативное и оперативное лечение). Облитерирующий атеросклероз

Это местное проявление общего атеросклероза. Обычно болеют лица старше 50 лет, страдающие сахарным диабетом, нарушениями холестеринового обмена, ожирением, с длительным стажем курильщика. В результате обменных нарушений в интиме артерий накапливается холестерин и образуются уплотнения – атеросклеротические бляшки. Со временем в мышечный слой стенки артерий врастает соединительная ткань и осаждаются соли кальция. Атеросклеротические бляшки постепенно суживают сосуд.

Характерно сегментарное поражение крупных артерий – бифуркации аорты (такая локализация поражения называется синдром Лериша), подвздошных, бедренных, подколенных. Сосуды верхних конечностей в патологический процесс почти не вовлекаются. Характерным, хотя и не ранним симптомом является перемежающаяся хромота. Это появление при ходьбе выраженных болей в икроножных мышцах и стопе, что вынуждает человека остановиться, а после стихания болей продолжать движение. Появление боли именно при физической нагрузке связано с увеличением потребности тканей в кислороде и усугублением ишемии на фоне ограниченного притока крови.

Для характеристики степени хронической артериальной недостаточности обычно применяется классификация Фонтейна-Покровского. В её основу положена величина физической нагрузки, вызывающей появление перемежающейся хромоты.

1 степень. Больные жалуются на быструю утомляемость, чувство тяжести в икроножных мышцах при ходьбе, зябкость стоп, онемение, парестезии в кончиках пальцев. Перемежающаяся хромота наступает при ходьбе на 1000 и более метров. Конечность бледная, отмечаются уменьшение волосяного покрова, снижение температуры кожи, ослабление пульса на периферических артериях.

2а степень. Четко выражена перемежающаяся хромота, появляющаяся при ходьбе в диапазоне 200-1000 метров. Кожа стоп бледная, температура ее понижена. Пульсация периферических артерий резко ослаблена или может отсутствовать.

2б степень. Перемежающаяся хромота появляется при ходьбе в диапазоне 25-200 метров.

3 степень. Больные жалуются на выраженные боли, возникающие при прохождении менее 25 метров и в покое. Пациенты вынуждены сидеть в постели с опущенной ногой (так как при этом улучшаются условия для притока крови и ослабевают боли). Кожа становится бледной с синюшными пятнами, сухой, ногти утолщены, ломкие, мышцы атрофичны. Пульсация на артериях стопы не определяется. Пальцы становятся синюшными и отечными. Часто на дистальных фалангах пальцев и в пяточной области появляются трофические язвы.

4 степень. Характеризуется выраженными деструктивными изменениями тканей. Ярко проявляются симптомы ишемии, боли постоянные, непереносимые, нарастают отек и цианоз конечности. Пассивные движения исчезают вследствие мышечной контрактуры. Пальцы или стопа становятся синюшно-черными, сморщиваются – развивается сухая гангрена, а при присоединении инфекции – влажная гангрена.

Основа диагностики это определение пульсации артерий конечностей, измерение АД с вычислением лодыжечно-плечевого индекса (отношение величины САД в артериях лодыжки к величине САД в плечевых артериях, в норме больше единицы), доплерография, ангиография, компьютерная томография, магнитнорезонансная ангиография. Значение функциональных проб в настоящее время минимально. Лечение начинается с консервативных мероприятий – применение спазмолитиков (но-шпа, никотиновая кислота), антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин, эти препараты нужны для предотвращения тромбирования артерии в месте сужения её атеросклеротической бляшкой), дезагрегантов (аспирин, трентал), растворов, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин), препаратов простагландина Е1 (вазапростан), препаратов, повышающих устойчивость тканей к кислородному голоданию (солкосерил, актовегин). Используются методы, улучшающие оксигенацию тканей (гипербарическая оксигенация, озонотерапия), физиотерапия (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови). При неэффективности консервативных мер – оперативное лечение. В настоящее время широко применяются методы эндоваскулярной(рентгенинтервенционной) хирургии. Они основаны на введении в просвет артерии специальных инструментов, позволяющих под рентгенконтролем произвести дилятациюстенозированного участка артерии путём раздувания баллона, лазерную реканализацию (атеросклеротическая бляшка «прожигается» лазерным лучом), постановку внутрь сосуда стента (своеобразного каркаса) из металла с памятью формы.

Могут применяться протезирование (удаление поражённого участка артерии с заменой протезом), шунтирование (создание окольного кровотока минуя суженный участок артерии). В качестве протезов и шунтов используют аутовену (большая подкожная вена бедра больного) или синтетические протезы из лавсана, велюра и других материалов.

Такая операция как удаление атеросклеротической бляшки вместе с интимой сосуда (интимотромбэктомия) всё больше уходит в прошлое, так как создаёт явные предпосылки для повторной окклюзии сосуда на реканализированном участке. При развитии гангрены показана ампутация конечности.