81. Ожоговая токсемия, ожоговая септикотоксемия (патогенез, клиническая картина).

Острая ожоговая токсемия. Это второй период ожоговой болезни, связанный с транслокацией в кровоток токсических веществ, образовавшихся в результате воздействия на белки высоких температур, и продуктов распада пораженных тканей, с развитием синдрома эндогенной интоксикации. Острая ожоговая токсемия характеризуется тахикардией, тахипноэ, анемией, гипо- и диспротеинемией, нарушеним функции печени, почек, ЖКТ. Период токсемии обычно начинается с повышения температуры тела и длится с 3 по 10 день. В первые 3 суток с момента поражения токсемии нет, так как ожоговый шок препятствует вымыванию токсичных субстанций из зоны поражения. Интоксикация начинается только после разрешения шока.

Септикотоксемия. Это третий период ожоговой болезни, связанный с инфицированием пораженных тканей и поступлением в кровоток продуктов жизнедеятельности микрофлоры (с 7-10 суток). Наиболее часто возбудителями инфекционного процесса выступает кишечная палочка, стафилококк, протей, синегнойная палочка. Клиническая картина в этом периоде характерна для развернутого эндотоксикоза. Возможны осложнения гнойно-септического характера: сепсис, пролежни, пневмония. Обширные и глубокие ожоги сопровождаются ожоговым истощением: атрофия мышц, снижение массы тела, контрактура суставов, пролежни, бледность и сухость кожных покровов.

82. Лечение термических ожогов (местное консервативное лечение, особенности инфузионной, противошоковой терапии, оперативное лечение).

Первая помощь при термическом поражении должна начинаться с устранения действия травмирующего агента. Пациента необходимо вывести из зоны воздействия высокой температуры, потушить горящую одежду. Для тушения можно применять любые способы без оглядки на возможные инфекционные осложнения (вплоть до засыпания песком, перекатывания по земле). Очень важным аспектом является охлаждение поражённых участков тела с помощью пузырей с холодной водой, снегом, льдом. Эта мера способна остановить ряд патологических процессов, запущенных в тканях при воздействии высокой температуры. Прилипшую к обожжённой поверхности одежду нельзя отрывать, необходимо аккуратно обрезать её по краям, оставив фиксированные лоскуты на месте. По возможности поражённый участок необходимо укрыть асептической повязкой или просто чистой одеждой. При низкой температуре окружающего воздуха – принять меры по недопущению переохлаждения. Для профилактики развития ожогового шока при обширных поражениях необходимо как можно раньше начать обезболивание с применением всех доступных препаратов (как ненаркотических, так и наркотических), инфузионную терапию кристаллоидными растворами или дать пациенту обильное питьё (тёплый чай, минеральная вода без газа).

При поступлении в стационар пациента с ожоговой болезнью лечение должно быть комплексным. Оно призвано компенсировать нарушенные или утраченные функции, обеспечить наиболее благоприятный фон в пред- и послеоперационном периодах, предупредить или устранить возникшие осложнения.

Больным необходимо обеспечить комфортную температурную среду (не ниже 24-28°С), максимально асептические условия. Идеальным считается помещение больных с обширными ожогами в боксированные палаты с воздушными шлюзами и антипролежневыми кроватями.

Первостепенным является предупреждение или купирование ожогового шока. Именно он несёт непосредственную угрозу жизни пациента в первые несколько суток с момента поражения. Две важнейшие лечебные меры, которые должны быть осуществлены в кратчайшие сроки – обезболивание и восполнение ОЦК.

С целью обезболивания должны применяться наркотические анальгетики. В тяжёлых случаях пациент погружается в медикаментозный сон, применяются средства для наркоза, седативные препараты.

Восполнение ОЦК производится проведением массивной инфузионной и трансфузионной терапии. Объём переливаемой в первые сутки жидкости рассчитывается по формуле 4 х Масса тела в кг х Площадь ожога в %. То есть пострадавшему весом 80 кг при ожоге 20% поверхности тела за первые сутки необходимо перелить 6400 мл жидкости. Половина этого объёма переливается в первые 8 часов, оставшаяся половина – за следующие 16 часов. Основу инфузионной терапии составляют кристаллоидные растворы. При тяжёлом поражении до 50% вводимой жидкости составляют коллоиды, в первую очередь раствор альбумина. Ранее для трансфузионной терапии при тяжёлых ожогах широко использовалась свежезамороженная плазма, однако, в последнее время Национальные клинические рекомендации резко ограничивают показания к её применению.

При невозможности инфузионной терапии (особенно на ранних этапах оказания медицинской помощи) может проводиться энтеральная регидратация. Пациенту при отсутствии тошноты и рвоты дают пить негазированную минеральную воду или щелочно-солевую смесь (раствор питьевой соды и поваренной соли в воде).

К другим важным мероприятиям относятся обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, респираторная поддержка (вплоть до ИВЛ), лечебно-санационная фибробронхоскопия.

Признаками выхода пациента из ожогового шока являются нормализация АД, ЧСС, уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, диурез более 0,5-1 мл/кг/ч, повышение температуры свыше 37°С.

К общетерапевтическим мероприятиям также относятся профилактика столбняка, антибактериальная, дезинтоксикационная, антикоагулянтная, антиагрегантная терапия, форсированный диурез, профилактика поражений ЖКТ, симптоматическая терапия, иммунотерапия, купирование анемии и гипопротеинемии, парентеральное питание.

Местное лечение ожоговых ран. Туалет ожоговых ран заключается в осторожном, минимально травматичном очищении ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел и обрывков эпидермиса, свободных некротизированных тканей, экссудата и остатков перевязочных средств. Рану и окружающую кожу обрабатывают путем орошения водой или физиологическим раствором с детергентами.

Преимущественно местное лечение ожогов осуществляется закрытым способом (с применением повязок). При этом рана оказывается защищённой от воздействия факторов окружающей среды (как механических, так и микробных), однако пациент нуждается в регулярных трудоёмких и достаточно болезненных перевязках (иногда выполняются под наркозом). Открытый метод (без повязок) можно применять при ожогах на участках, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления, в основном ‒ на лице и в области промежности, а также у пациентов с обширными ожогами в условиях боксированных палат.

Хирургическое лечение при ожогах включает в себя несколько видов операций: некротомия, некрэктомия, ампутация, реконструктивные операции.

Некротомия выполняется при наличии у пациента циркулярного ожога грудной клетки или конечности. Дело в том, что ожоговый струп не обладает эластичностью и может сдавливать сегмент тела, нарушая кровообращение в нём или препятствуя экскурсии грудной клетки. В этом случае необходимо рассечение струпа в пределах нежизнеспособных тканей. Операция выполняется без обезболивания.

Некрэктомия – это удаление нежизнеспособных тканей. Операция должна быть выполнена в ранние сроки, однако не раньше, чем пациент выйдет из состояния ожогового шока и его состояние стабилизируется. При большом объёме поражённых тканей операция выполняется в несколько этапов.

При невозможности сохранения сегмента конечности выполняется его ампутация (при стабильном состоянии больного и отсутствии признаков шока).

На поздних этапах лечения больного могут выполняться различные реконструктивные операции. Для закрытия ран, неспособных самостоятельно эпителизироваться, применяют кожную аутопластику, а также укрытие раневой поверхности трупной, искусственной кожей. При возникновении у пациента грубых рубцов, ограничивающих движение в суставах, вызывающих контрактуры, возможно их иссечение.

Наиболее распространённым способом аутодермопластики является пластика расщеплённым свободным кожным лоскутом. При этой операции с донорской зоны у пациента (бёдра, живот) с помощью дерматома срезается поверхностный слой кожи (толщиной около 0,5 мм), содержащий в себе элементы росткового слоя и, соответственно, способный к приживлению. На донорской зоне при этом возникает парциальная рана, не требующая дополнительного лечения для заживления. Фактически, с помощью дерматома кожа расщепляется по ростковой зоне на два слоя (отсюда и название метода), каждый из которых жизнеспособен. Отсечённый лоскут укладывается на ожоговую рану, предварительно очищенную от нежизнеспособных тканей, и фиксируется к ней. Для закрытия большей площади кожный лоскут часто перфорируют с помощью специальной фрезы, превращая в подобие сетки. В ряде ситуаций необходимо применение более сложных вариантов кожной пластики, в частности пластика перемещённым кожным лоскутом на питающем стебле.