18. Спинномозговая анестезия (показания, противопоказания, техника выполнения, побочные эффекты). Спинномозговая (спинальная, субарахноидальная) анестезия

Это вид проводниковой анестезии, заключающийся во введении анестетика в субарахноидальное пространство (спинномозговой канал). При этом блокируются чувствительные волокна, идущие в задних корешках спинного мозга, двигательные волокна, идущие в передних корешках спинного мозга, и преганглионарные симпатические волокна, также идущие в передних корешках. Последнее обстоятельство обуславливает расширение сосудов органов брюшной полости, малого таза, нижних конечностей. Это может привести к депонированию крови в них и падению АД.

Для спинномозговой анестезии используются специальные тонкие иглы, снабжённые мандреном. Мандрен – это стилет, вставленный в просвет иглы. Он придаёт ей бóльшую жёсткость, необходимую для проведения через ткани, и предотвращает попадание фрагментов тканей в просвет иглы. Больной при выполнении спинальной пункции находится в положении сидя или лёжа на боку с максимально выгнутой спиной, подбородок прижат к груди. Это обеспечивает максимальное расхождение остистых отростков и облегчает доступ к месту пункции. Пункция производится в межостистом промежутке L3-L4 или L2-L3. При этом ориентиром служит остистый отросток четвёртого поясничного позвонка, расположенный на условной линии, соединяющей задневерхние ости подвздошных костей. На указанном уровне внутри спинномозгового канала нет спинного мозга, он заканчивается выше, канал содержит в себе «Конский хвост» ̶ пучок нервных волокон. Соответственно, если правильно выбрать уровень пункции, спинной мозг при спинномозговой анестезии невозможно повредить в принципе.

После обработки кожи 70% раствором спирта на выбранном уровне игла вводится в ткани по средней линии и плавно продвигается вперёд с небольшим наклоном, соответствующим ходу остистого отростка позвонка. Анестезиолог при этом дважды ощущает «проваливание» иглы, что соответствует преодолению жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки. Затем из иглы извлекается мандрен, при этом из неё начинает поступать ликвор. К игле присоединяется шприц и раствор анестетика вводится в спинномозговой канал. Наиболее распространённый анестетик для спинномозговой анестезии – Бупивакаин (он же Маркаин). Если из иглы выделяется кровь или не удаётся получить ликвор, игла извлекается и пункция повторяется в другом промежутке – выше или ниже.

После введения анестетика пациент сразу укладывается на операционный стол. Врач-анестезиолог должен помнить, что введённый препарат потенциально может распространяться вверх по спинномозговому каналу к жизненно важным центрам продолговатого мозга. Чтобы этого не происходило, нельзя на длительный срок поворачивать операционный стол в положение Тренделенбурга – с опущенным головным концом.

Зона обезболивания, возникающая при спинномозговой анестезии, располагается ниже точки спинальной пункции, проще говоря обезболивается всё тело ниже пупка. Соответственно, показания к спинномозговой анестезии – операции на органах нижнего этажа брюшной полости, малого таза, нижних конечностях. Для определения локализации и степени наступившего обезболивания врач-анестезиолог легко покалывает пациента в разных частях тела иглой. Там, где пациент ощущает укол, анестезии нет, где ощущает прикосновение – обезболивание наступило, где не ощущает ничего – наступила глубокая анестезия. Длительность анестезии – 2-6 часов. Специфические противопоказания – шоковое состояние, гипотония, наличие деформаций позвоночника, препятствующих выполнению пункции.