13. Местная анестезия (определение, классификация, показания, противопоказания). Местные анестетики (классификация, основные представители, принцип их действия).

Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части человеческого тела. Особенностью данного вида обезболивания является сохранение тактильной, температурной чувствительности, сознания. Местная анестезия применяется для обезболивания при различных диагностических и лечебных манипуляциях, операциях, для купирования болевого синдрома. Ввиду более щадящего характера и менее грубого влияния на различные функции организма, местная анестезия предпочтительней, чем общее обезболивание. Ей отдают предпочтение, если она способна обеспечить хорошие условия для проведения той или иной манипуляции. Спектр вмешательств, возможных под местной анестезией, широк – от небольших по объёму и продолжительности, амбулаторных вмешательств до крупных, в т.ч. реконструктивных операций.

Противопоказания

1. Аллергические реакции.

2. Возраст до 10 лет.

3. Лабильная психика.

4. Алкогольное опьянение.

5. Отказ пациента от местной анестезии.

6. Техническая невозможность выполнения вмешательства под местной анестезией, большой объём или длительность манипуляций.

7. Гнойничковые поражения кожи в области проведения местной анестезии.

8. Фиброзные изменения тканей в области анестезии.

Механизм действия и классификация местных анестетиков

Эра местных анестетиков началась в 1859 г. с выделения Альбертом Ниманом чистого кокаина, который долгое время был единственным средством для местного обезболивания, пока в 1904 г. Альфред Эйнхорн не запатентовал новое средство – Новокаин. С этого момента опасность местных анестетиков стократно уменьшилась, а риск наркомании свёлся к нулю.

Местные анестетики – вещества, обратимо блокирующие генерацию и проведение потенциала действия по нервному волокну. Используются в виде растворов солей, обычно хлористоводородных, при введении в ткани взаимодействуют со щелочным буфером крови и в неионизированной форме попадают внутрь аксона и там ионизируются. Затем молекулы местного анестетика блокируют Na⁺-каналы и делают проведение импульса в этой зоне невозможным. Молекулы местного анестетика в виде основания легко проникают через мембрану, а молекулы-катионы обеспечивают блокировку Na⁺-каналов. В кислой среде (рН 5-6) не происходит диссоциации молекулы местного анестетика и его работа нарушается, что возможно в воспалённых тканях.

Последовательность анестезии: анестезия симпатических нервных волокон, болевая, температурная чувствительность, проприоцептивная чувствительность, моторные нервные волокна. Тонкие нервные волокна более чувствительны к местным анестетикам за счёт менее тонкой миелиновой оболочки.

Местные анестетики обладают сосудорасширяющим действием, поэтому для пролонгирования действия и одновременно снижения резорбтивных эффектов местные анестетики иногда комбинируют с сосудосуживающими средствами (Адреналин, Нордареналин, Мезатон). Однако, эта комбинация может быть опасна развитием некроза кожи в области введения, а также нежелательна при проведении ПХО ушибленных и разможённых ран. Возможно также системное действие сосудосуживающих средств: тахикардия, подъём АД, тахипноэ, чувство страха.

В зависимости от структуры местные анестетики делятся на:

1. Эфиры – Прокаин (Новокаин), Бензокаин, Дикаин (Тетракаин).

2. Амиды: Лидокаин (Ксилокаин), Тримекаин, Пиромекаин, Бупивакаин, Артикаин (Ультракаин), Прилокаин, Ропивакаин.

Воздействие местных анестетиков возможно на различных уровнях периферической нервной системы: спинномозговые нервы, нервные сплетения, отдельные нервы, мелкие ветви нервов и рецепторы. При воздействии на нервы и сплетения используют также термин блокада, обозначающий прекращение передачи импульсов по проводнику.