3. Статистическая классификация и принципы группировки данных.

Группировка данных – сводка и группировка статистических данных является обязательным элементом практической статистики. Эти операции позволяют систематизировать данные, провести расчет групповых итогов, расчеты производных величин (статистических коэффициентов, средних величин и т.п.). В официальной статистике на этом, почти всегда, заканчивается весь процесс обработки данных.

Правильно спланированная группировка облегчает регистрацию данных, позволяет понизить их точность без снижения результативности исследования в целом. Группировка информации определяет весь ход любого статистического исследования. Необходимо строго придерживаться существующих здесь правил и стандартов. В практике здравоохранения, во многом, эта задача облегчается заданными в стандартных формах классификациями диагнозов, границами возрастно-половых и т.п. отчетных групп. Однако, в практической работе статистикам конкретных лечебно-профилактических учреждений приходится сталкиваться с малой численностью отчетных групп или крайне неравномерным их распределением. Эти, достаточно часто встречающиеся обстоятельства, требуют укрупнения группировок, а в ряде случаев создания новых групп, отвечающих существующей реальности.

При укрупнении отчетных группировок или создании новых статистических групп следует помнить, что существование стандартных групп всегда обусловлено определенными мотивами. Например, группировка людей по возрастным группам производится с учетом физиологических особенностей развития организма человека, действующего законодательства (трудового, пенсионного и т.п.), практикой экономического анализа и медико-демографических исследований. В частности, в национальной статистике выделяют следующие возрастно-половые группы (в границах точного возраста):

1. Дети до 3-лет. Эта группа находится под наблюдением детских консультаций и обслуживается детскими яслями. Из них, из-за весьма существенных различий в причинах, интенсивности и структуре заболеваемости, смертности и т.п., часто выделятся дети в возрасте до 1 года и 1 год;

2. Дошкольники – дети от 3 до 7 лет. Обслуживаются детскими садами;

3. Дети и подростки школьного возраста от 7 до 13лет (учатся только в школе) и 13-16 лет (учеба может проходить вне стен общеобразовательной школы);

4. Подростки 16-18 лет;

5. Трудоспособный контингент – мужчины от 16 до 60 лет, женщины от 16 до 55 лет;

6. Лица пенсионного возраста – мужчины 60 лет и старше, женщины 55 лет и старше;

7. Женщины репродуктивного возраста – в статистике, обычно, от 15 до 45 лет.

Иногда для группировки по возрасту используют одногодичные (чаще для детей) и 5-ти годичные (для взрослых) интервалы, реже - десятилетние интервалы. Соответственно, в 5-ти годичном варианте группы, за исключением первой и последней, должны оканчиваться последовательно четверками, а затем девятками. В 10-ти годичном варианте, – только девятками. Группировка по возрастным группам с пятилетним интервалом выглядит обычно так: до 20 лет, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39 лет и т.д. Группировки с десятилетним интервалом обычно применяют при ограниченном числе наблюдений: до 20 лет, 20-29 лет, 30-39 лет и т.д. Следует обратить внимание, что, формально, верхнюю границу возрастной группы до 20 лет образуют лица, чей возраст на конец отчетного периода составлял 19 лет,11 месяцев, 29 дней. Соответственно верхнюю границу возрастной группы 20-24 года образуют лица в возрасте 24 года 11 месяцев, 29 дней.

При малом числе наблюдений иногда применяют укрупненные группировки: до 30 лет, 30-49, 50 лет и старше. В тех случая, когда оценивается явление, которое заведомо неравномерно распределено во времени, допускается использование неравномерных временных интервалов в группах. Например, при оценке распространенности сердечно-сосудистой патологии, заведомо известно, что среди лиц в возрасте до 30 лет такие заболевания обычно регистрируются относительно редко. Поэтому рекомендуется, всех молодых работников объединить в группу до 30 лет, затем 30-39 лет, затем 40-44, 45-49, 50-59 и т.д. Если в процессе статистической обработки данных становится ясным, что такая группировка не дает развернутой картины распределения заболеваний, то неинформативные возрастные группы можно объединить в более крупные группы или, наоборот, разделить на более мелкие. Главным здесь является использование группировок в строго стандартных границах, которые допускают простое объединение или дробление групп.

При изучении заболеваемости в связи с производственными факторами обычно используются аналогичные 5 и 10 летние интервалы группировок по различным видам стажа работы: 1-4 года, 5-9 лет, 10-14 лет и т.д. При этом в группу со стажем 1-4 года формально относятся лица, имеющие на момент регистрации данных стаж от 1 года до 4 лет, 11 месяцев и 29 дней. В необходимых случаях можно осуществлять дробление групп. Например: стажевую группу 1-4 года можно разделить на две группы: 1-2 года и 3-4 года. В другом варианте, на четыре группы: 1,2,3 и 4 года.

Группировка данных, по своей сути представляет собой процесс классификации, т.е. установление принадлежности явлений и объектов к определенным классам (группам). В отчетных статистических формах они обозначаются, как правило, достаточно очевидно в виде стандартного перечня учетных признаков. Вместе с тем, во многих случаях точная классификация или группировка - достаточно сложная операция. В государственной статистике, в том числе и в медицинской, для этого используют классификаторы – специальные справочники и инструкции в виде справочников, приказов и указателей. Грамотное использование этих документов требует специальной подготовки медицинского персонала. Использование классификаторов в официальной статистике является обязательным и имеет силу государственного стандарта. Например,

• Общероссийский классификатор управленческой документации (ОКУД). Условное обозначение: ОК 011-93. Объекты классификации: общероссийские (межотраслевые, межведомственные) унифицированные формы документов, утвержденные министерствами (ведомствами) Российской Федерации - разработчиками унифицированных систем документации УСД);

• Классификатор простых медицинских услуг (Приказ МЗ РФ № 113 от 10.04.2001 г);

• Классификатор сложных и комплексных медицинских услуг (Приказ МЗ РФ № 268 от 16.07.2001 г.);

• Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. Том 1. Русское издание./ ВОЗ, Женева, 1995 (с 01.01.99 введена по приказу МЗ России №3 от 12.01.98 г.)

Приказом Министерства здравоохранения Российской федерации от 30 декабря 2002 г. N 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации» введены формы статистической отчетности во все учреждения, подведомственные МЗ РФ и указания по заполнению этих форм.

Следует отметить, что официальные классификаторы достаточно часто изменяются и дополняются. Например, заполнение утвержденной формы «Талон амбулаторного пациента Ф № 25/у» (Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 г. N 255), несмотря на имеющие инструкции по классификации учетных признаков, требует использования дополнительных классификаторов.

Другой пример: все диагнозы, заносимые в стандартные учетно-отчетные формы обязательно группируются в соответствии с 10-ой Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем. Перечень разъяснений, инструкций и правил пользования этой классификацией постоянно пополняется в многостраничных изданиях.

• Одним из главных требований к статистическим группировкам является их иерархичность.

• Напримерсогласно схеме (Рисунок 31), основным источником получения статистических данных озаболеваемости по обращаемостиявляютсяврачебные посещения.Врачебные посещения, в свою очередь имеют в своем составе различныеуслуги, которые тоже определенным образом классифицируются.

Рисунок 31 Классификация статистической информации о заболеваемости по обращаемости

Другим примером классификаций в статистике здравоохранения может служить распределение совокупности выявленных на медицинских осмотрах хронических заболеваний и состояний по степени тяжести (Щепин О.П., .Медик В.А., Стародубов В.И. и др., 2005):

• Iстепень -функциональные и некоторые морфологические отклонения;

• IIстепень хронические заболевания в компенсированной форме;

• IIIстепень хронические заболевания в субкомпенсированной форме;

• VIстепень хронические заболевания в декомпенсированной форме.

Еще одна классификация, предложенная этим же авторским коллективом, может использоваться для оценки общей группы здоровья:

Iгруппа – здоровые;

IIгруппа – здоровые с функциональными и некоторыми морфологическими изменениями. Сюда относятся лица, у которых отсутствует хроническая болезнь, но имеются различные функциональные отклонения, предвестники болезни или состояния после перенесенных травм, ниже среднего и низкий индекс физического состояния, снижение иммунологической резистентности (частые острые заболевания), слабая степень нарушения зрения и т.д.;

IIIгруппа – больные с длительно текущими (хроническими) заболеваниями при сохраненных в основном функциональных возможностях организма. Сюда относятся лица, имеющие некоторые физические недостатки, уродства, значительные последствия травм, однако, приспособленности к труду и иным условиям жизни;

VIгруппа – больные с длительно текущими (хроническими) заболеваниями или лица с физическими недостатками, пороками развития, последствиями травм, со снижением функциональных возможностей организма;

Vгруппа – тяжело больные с постельным режимом, инвалидыIиIIгрупп.

К числу распространенных группировок следует отнести официальную группировку лиц, состоящих под диспансерным наблюдением (см. раздел «Диспансеризация»).

Проблемы классификации заболеваний, как и других классификаций в статистике, во многом определяются разным подходом к принципам классификации, разным целевым использованием классификаторов и, самое главное, недостаточностью знаний о причинно-следственных отношениях в окружающей нас объективной реальности.

Следует отметить, что создание классификаций объектов в медицинской статистике является весьма сложной, научной задачей. Решение этих задач во многих случаях носит компромиссный характер и требует продолжения длительной разработки. Достаточно вспомнить, что за последнее столетие принималось уже 10 вариантов международной статистической классификация болезней. Поскольку эти варианты не в полной мере отвечали (и не отвечают ныне) предъявляемым требованиям, процесс подготовки новых вариантов классификаций болезней продолжается.

1. МКБ -10

Как уже отмечалось, важнейшим, ключевым звеном любого статистического анализа является сводка и группировка первичных данных. Для того, чтобы результаты статистического наблюдения независимо от места получения (разные регионы России или другие государства), а так же характера происхождения (официальная статистика или научные разработки) были сопоставимы, необходима единая методическая основа сводки и группировки показателей. В статистике заболеваемости таким общепринятым, стандартным классификатором считается Международная статистическая классификация. Эта классификация определенным образом развивалась, что приводило к определенным изменениям общего наименования международной классификации, номенклатуры заболеваний и содержания группировок. В частности, до 1999 г. применялась Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (IX пересмотр Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1975 г.), с 1999 г. – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр ВОЗ 1989 г.).

Развитие Международной классификации, как стандарта статистического учета в медицине имеет свою длительную историю. Первая, единая система классификации, разработанная Жаком Бертильоном, предназначалась только для систематизации причин смерти (International Classification of Diseases). Эта классификация была принята на состоявшейся в 1893 году в Чикаго сессии Международного статистического института. Эта дата считается началом официальной истории МКБ. Параллельный вариант этой классификации, предназначенный для использования в статистике заболеваемости, был принят через несколько лет (в 1900 г.).

В России до 1918 года существовали одновременно две собственные классификации: официальная номенклатура врачебного департамента Министерства внутренних дел, применявшаяся для официальной отчетности, и классификация, принятая в 1889 году Пироговским съездом врачей. С 1918 года в России Пироговская классификация была введена повсеместно. В 1924 году утвердилась первая Советская номенклатура болезней и причин смерти, близкая к действующей тогда международной классификации. А с 1930 в стране действовала собственная классификация, просуществовавшая с небольшими изменениями по 1970 год. С 1970 года в СССР и, соответственно, в России начала использоваться международная классификация (сначала 8, затем 9 пересмотра).

В настоящее время действует Международная статистическая классификация (номенклатура) болезней 10-го пересмотра. Ее полное название: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем . Представляет собой систему группировки болезней и патологических состояний, отражающую современный этап развития медицинской науки. Эта классификация считается общепринятым нормативным документом при изучении здоровья населения в странах – членах Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).

Структура современной МКБ создана на основе принципов, предложенных У.Фарром и М. д´Эспином более 100 лет тому назад. Эта структура, охватывая все известные болезни и патологические состояния, обеспечивают их четкую систематизацию в перечне рубрик. Болезни, имеющие особую значимость из-за высокой распространенности, большой эпидемиологической опасности, высокой летальности и т.п., представлены отдельными рубриками. Действующая ныне классификация 10-го пересмотра предусматривает систему классификации в интересах контроля качества медицинской службы.

Следует отметить, что по мере развития медицинской науки, изменения теоретических воззрений на патологический процесс, а так же с учетом приобретаемого практического опыта, МКБ периодически уточняется и дополняется примерно раз в 10 лет. Несмотря на многочисленные попытки разработать варианты классификации, единодушно одобренной в рамках международного соглашения, не удалось до сих пор.

Развитие принципов классификации заболеваний и патологических состояний неразрывно связано с постоянным изменением структуры классификаторов, определенным видоизменением принципов классификации, ростом объема МКБ. Например: предыдущая классификация предусматривал 19 классов и 900 рубрик, в МКБ-10 число диагностических групп достигло 2400 и 21 класса.

Более подробная детализация классификация и, отсюда, рост МКБ, связаны с постоянным, прогрессивным ростом качества медицинской помощи, появлением новых диагностических технологий. С точки зрения «удобства» статистической обработки данных все это вызывавт определенные трудности. Так статистические показатели МКБ-9. оказались трудно сопоставимыми с показателями МКБ-10, поскольку в амбулаторно-поликлинических учреждениях ранее применялся накопительный вариант учета диагнозов, а по МКБ-10 диагнозы фиксируются по обращению в течение учетного года.

Вторую группу проблем породила необходимость перестройки информационных потоков в системе учета заболеваний, которая без широкого внедрения средств автоматизации стала невозможной. Например: если ранее приходилось регистрировать в основном острые и впервые выявленные заболевания (накопительный учет диагнозов), реже проводились изменения диагнозов, то в 1999 году возникла необходимость заново регистрировать огромное число диагнозов хронических заболеваний.

Внедрение новых информационных технологий на основе автоматизированных систем, в свою очередь, породило новые проблемы, от решения которых в самом ближайшем будущем зависит успешность статистики заболеваемости, как системы всеобщего учета. Среди этих проблем

- отсутствие в России рынка надежного, унифицированного программного обеспечения статистики амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи;

- отсутствие единых стандартов и единой специальной терминологии, системы классификаций терминов и правил специальных словесных языковых конструкций.

Над решением этих проблем активно работают в США, Канаде (SNOMED International), Великобритании (система клинических кодов RCC).

Хочется надеяться, что активизация этой работы в России не приведет к повторению ошибок недалекого прошлого, когда от отечественной информатики, к началу 90-х годов, несмотря на отдельные блестящие научно-технические разработки, в практике здравоохранения остались, в основном, одни руины.