3. Заболеваемость по данным профилактических осмотров. Патологическая пораженность.

В отличие от обращаемости, активное выявление заболеваний путем медицинских осмотров может давать более объективную картину распространенности болезней. Кроме того, профилактические осмотры являются одним из информативных показателей, характеризующих профилактическую активность амбулаторно-поликлинического учреждения. Существенным достоинством этого вида источника информации о здоровье населения, является массовость профилактических осмотров в РФ. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, только в 2006 году прошли медицинские периодические осмотры более 16 млн. человек (Таблица 10). Некоторое снижение абсолютного числа лиц, прошедших периодические осмотры в период с 2000 по 2006 год, может объясняться снижением общей численности населения в РФ за указанный период времени.

Таблица 10

Профилактические осмотры

населения, подлежащего периодическим осмотрам

Осмотрено	Годы
	1990	1995	2000	2005	2006
всего тыс.человек (взрослых)	22307,3	19215,9	17954,9	16781,5	16617,1
взрослых, в % от числа подлежащих осмотрам:	88,8	87,0	90,8	91,8	92,3

Показатели заболеваемости по данным медицинских осмотровилипатологическая пораженностьпредставляют собой совокупность болезней и патологических состояний, выявленных при профилактических медицинских осмотрах. Показатели, полученные по данным профилактических осмотров, представляют собой классическое моментное статистическое наблюдение, поэтому при медосмотрах регистрируются только те заболевания и патологическое состояния, которые были у пациента на момент осмотра. Эта особенность является источником основного недостатка показателей о заболеваемости, полученных путем активного выявления на медосмотрах: - недоучет острых заболеваний, поскольку во время медицинских осмотров регистрируются, в основном, хронические заболевания, имеющиеся на момент освидетельствования.

Кроме того, данные о заболеваемости, полученные путем активного выявления, сильно зависят от глубины и качества медицинского обследования (количества специалистов, их квалификации, набора инструментальных и лабораторных методик обследования и т.п.). Таким образом, использовать данные о патологической пораженности для сравнительной оценки здоровья разных контингентов, обследовавшихся по разным или неизвестным программам, следует весьма осторожно.

Существенным достоинством информации о здоровье, полученной путем профилактических медицинских осмотров является возможность учета заболеваний в ранних стадиях и преморбидных состояний, что гарантирует высокую эффективность лечения и динамического наблюдения.

К числу немаловажных недостатков профилактических осмотров относятся крупные материальные затраты на их проведение. Особенно резко эти затраты возрастают при использовании труда высококвалифицированных врачей-специалистов, дорогостоящего лабораторно-диагностического оборудования и т.п.

Регистрируются выявленные на медицинских осмотрах случаи заболеваний в медицинской карте амбулаторного больного (учетная форма № 025/у), истории развития ребенка (учетная форма № 112/у), медицинской карте ребенка для образовательных учреждений (учетная форма № 026/у-2000), медицинской карте студента ВУЗа.

Профилактические медицинские осмотры являются обязательным элементом диспансеризации. Например, на первом этапе диспансеризации на основе результатов профилактического осмотра, с учетом выявленной нозологических форм и тяжести заболеваний, определяется группа наблюдения, к которой относится пациент при постановке на диспансерный учет. В ходе динамического наблюдения по результатам периодических осмотров производится оценка эффективности ведущегося диспансерного наблюдения. Это обстоятельство обусловило то, что исходные данные для статистики профилактических осмотров находятся в контрольных картах диспансерного наблюдения (учетная форма № 30), картах учета диспансеризации (учетная форма № 131/у-85). Соответственно, стандартный анализ итогов профилактических осмотров отражается в рамках анализа диспансерного наблюдения (полнота охвата медицинскими осмотрами диспансеризуемых; частота заболеваний, впервые выявленных при медицинских осмотрах и т.п.).

Основным статистическим показателем итогов профилактических осмотров является показатель патологической пораженности, который может вычисляться отдельно в различных возрастно-половых, стажевых и т.п. группах диспансерного наблюдения:

Число заболеваний, выявленных при профосмотрах х 1000

Число осмотренных

Медицинская эффективность профилактических осмотров оценивается частотой впервые выявленных заболеваний и патологических состояний:

Число заболеваний, впервые

выявленных при профосмотрах х 100

Число осмотренных

Полнота охвата медицинскими осмотрами, характеризует качество профилактической работы, в том числе качество диспансерного наблюдения:

Число осмотренных лиц х 100

Число, подлежавших осмотрам

Медицинские осмотры в условиях промышленного предприятия подразделяют на предварительные осмотры при поступлении на работу, периодические углубленные и целевые медицинские осмотры.

Предварительные (входные) медицинские осмотры проводятся при поступлении на работу или учебу, связанную с особыми условиями труда или профессиональными вредностями с целью определения соответствия здоровья конкретного человека требованиям, предъявляемыми условиями и характером труда, а так же для выявления заболеваний, которые могут прогрессировать в процессе профессиональной деятельности или учебы. Порядок проведения предварительных и периодических осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии, в основном, определены приказом МЗ № 90 от 14.03.96 г.

Периодические углубленные медицинские осмотры (УМО) – регулярные, через равные промежутки времени медицинские осмотры, проводимые с целью оценки динамики состояния здоровья, раннего выявления заболеваний или их признаков, как этиологически связанных, так и не связанных с профессией, но при которых данная профессиональная деятельность представляет опасность для здоровья работника.

Действующим в настоящее время законодательством выделяются несколько контингентов (так называемых «декретированных контингентов»), подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам:

- работники предприятий, учреждений и организаций, имеющие контакт с профессиональными вредностями;

- работники, чья профессиональная деятельность связана с постоянным риском для себя и других лиц и поэтому к здоровью этих работников предъявляются повышенные требования (водители автотранспортных средств, работники железнодорожного, авиационного транспорта и т.п.);

- работники пищевых, детских, и некоторых других коммунальных учреждений, а также торговли, которые проходят специальное обследование (на бактерионосительство, наличие кожных и венерических заболеваний и т.п.), поскольку они могут стать источником массового заражения;

- дети всех возрастных групп, рабочие-подростки, учащиеся средних специальных учебных заведений, студенты;

- контингенты, находящиеся под динамическим (диспансерным) наблюдением.

Целевые осмотры - осмотры, проводятся, как правило, в рамках научно-практических исследований с целью выявления конкретной патологии (гинекологической, онкологической и т.п.) или с целью освидетельствования относительно небольших групп с высокой вероятностью (групп повышенного риска) возникновения одного или нескольких этиологических связанных заболеваний.

Кроме того, в специальной литературе и в результатах научных исследований встречаются термины массовые научно-медицинские осмотры и комплексные профилактические осмотры.

Массовые научно-медицинские осмотры – разовые комплексные медицинские осмотры, главной целью которых является не проведении лечебно-оздоровительных мероприятий, а получение статистики распространенности определенных заболеваний, создание нормативной базы, оценка воздействия неблагоприятных факторов среды на здоровье определенных групп населения.

Комплексные профилактические осмотры – медицинские осмотры, предусматривающие использование комплекса лабораторно-диагностических исследований, участие в осмотрах «бригад» врачей нескольких специальностей. В настоящее время термин «комплексный осмотр» в условиях промышленного предприятия утратил практическое значение, поскольку все периодические углубленные медицинские осмотры и осмотры при приеме на работу являются комплексными.

Следует отметить, что единого понимания и обозначения тех или иных видов медицинских профилактических осмотров в России и разных зарубежных странах нет. Не существует и единых подходов к организации профилактических осмотров и трактовке их результатов. Основная причина этого – различия организации системы здравоохранения и отличия в принципах финансирования этой системы в разных странах. Например: стремление снизить величину финансовых затрат на массовые профилактические обследования, сохранив их высокую медицинскую эффективность (выявляемость патологии), привело к широкому внедрению в практику «Западного» здравоохранения различных тестов и организации на этой основе этапной системы профилактических обследований. Относительно простые тесты, выполняемые на первом этапе обследования без участия врачей, позволяют разделить весь обследуемый контингент на несколько групп,например: здоровые, без признаков патологических состояний; здоровые лица с отдельными признаками заболеваний (группа риска); лица, имеющие явную патологию, и т.п. Такое предварительное разделение пациентов позволяет, во-первых, сократить нагрузку на врачей-специалистов узкого профиля, за счет сокращения числа пациентов, которые с достаточной степенью вероятности не нуждаются в их услугах. Во-вторых, существенно снизить затраты на дорогостоящие методы лабораторно-диагностических обследований.

Этапная организация медицинских осмотров, в основе которой - использование на первом, доврачебном этапе специальных тестов, называется «скринингом» (англ. просеивать). Такое отсеивание заведомо здоровых лиц или лиц, не нуждающихся в обследовании у какого-либо специалиста из числа врачебной бригады, существенно повышает рациональность использования материальных и кадровых ресурсов.

Обычно предусматривается, что на первом этапе, этапе тестирования работают только средние медработники. Более удачным, с точки зрения повышения медицинской эффективности этапной организации медицинских осмотров, является привлечение на первом этапе врача широкого профиля, задача которого – более точная медицинская сортировка потока пациентов для углубленного дообследования у врачей-специалистов.

В любом случае, после тестирования пациент, обязательно должен попадать на прием к врачу (чаще всего врачу терапевту или врачу общей практики). И, если пациент был ошибочно признан по результатам тестирования здоровым, врач сможет критически оценить такие результаты и направить пациента на дообследование.

Одним из вариантов реализации этапной организации профилактических осмотров являлось предложение направлять для углубленного дообследования больных при их «обычном» обращении в поликлинику по любому поводу.

Использование разнообразных подходов к организации профилактических медицинских осмотров приводило и приводит к разным, неоднозначным результатам. Наглядным примером, здесь могут быть итоги специального исследования эффективности профилактических осмотров, опубликованные в 1981 году И.Н.Тюльпиным, Г.З.Демченковой и М.П.Полонским (Таблица 11).

Таблица 11

Возраст осмотренного населения, годы	Выявлено заболеваний и состояний
	При комплексных осмотрах	При осмотре терапевтом, остальными специалистами по показаниям	При осмотре бригадой врачей, определяемой спецификой профессиональной деятельности	При осмотре отдельными специалистами
0-4	748,6	518,2	-	427,6
5-9	903,8	611,7	-	503,9
10-14	928,4	641,4	-	511,2
15-19	1010,6	729,8	637,1	517,4
20-24	1281,6	823,6	702,2	549,6
25-29	1341,6	897,9	734,7	592,4
30-39	1679,6	1124,5	839,7	678,2
40-49	1944,8	1311,2	1004,5	813,3
50-59	2635,8	1979,8	1271,2	907,9
60-69	3564,7	2317,1	1513,6	1028,8
70 и старше	4071,8	2874,2	-	1742,4
Всего	1810,1	1104,8	782,4	598,2

Как явствует из представленных авторами результатов, наиболее эффективным, с точки зрения количества выявленных заболеваний, являются комплексные осмотры.

Вместе с тем, если рассматривать объемы выявленной патологии, как показатель качества, и число привлеченных специалистов – как показатель цены, классическое соотношение «цены и качества» не позволяет утверждать, о безусловной эффективности этапной организации профилактических осмотров или эффективности использования отдельных врачей-специалистов с расчетом «применения» их для параллельного выявления «другой» патологии.

Вместе с тем, как свидетельствуют результаты нашего наблюдения, показатели патологической пораженности, полученные на основе традиционной, бригадной организации медицинских осмотров при поступлении на работу и периодическом углубленном осмотре, практически не отличаются (Рисунок 6 и Рисунок 7)

Рисунок 6 Распределение результатов медицинских осмотров при поступлении на работу на предприятие ЖКХ лиц разных возрастных групп

Рисунок 7 Распределение результатов периодических углубленных медицинских осмотров работников разных возрастных групп предприятия ЖКХ.

Такая закономерность свидетельствует о необходимости более детального анализа результатов профилактических осмотров на основе обязательного учета тяжести выявленной патологии и динамики патологических процессов во времени (по данным периодических осмотров).

Одним из путей повышения эффективности профилактических осмотров является широкое внедрение современных средств информатизации и автоматизации. Впервые основные направления этой работы были сформулированы в Приложение № 1 к приказу Минздрава СССР от 30 мая 1986 г. Автоматизированные системы для медицинских профилактических осмотров населения согласно этому документы было предписано разделять условно на три группы:

- автоматизированные системы профилактических медицинских осмотров организованных коллективов населения с широким использованием медицинской техники, сопряженные с мини-ЭВМ, обеспечивающими выдачу врачебных заключений (АСПОН);

- автоматизированные системы комплексных медицинских осмотров населения, использующие результаты стандартных инструментальных исследований и анамнестических опросов и осуществляющая на основе применения микро-ЭВМ и других типов ЭВМ выявление профилей заболеваний.

Однако, за прошедшие годы, автоматизированные системы профилактических осмотров, предусматривающие логическую обработку данных обследования и последующую выдачу врачебных заключений, практического развития не получили. Сегодня, в наиболее общем виде автоматизация профилактических обследований широко используется в следующих аспектах:

- глубокая информационная обработка изображений, полученных на основе различных лучевых технологий, применения специальных сканирующих устройств и т.п.;

- автоматизация лабораторно-диагностических исследований;

- организация баз данных полицевого учета всех диагностических и врачебно-консультативных обследований.

Широкое применение средств информатизации, накопления баз данных и возможностей статистической обработки материалов наблюдения, позволяет использовать, помимо официальных отчетных форм, специальные формы статистики профилактических осмотров. Эти формы дают возможность, в оперативном режиме или по итогам фиксированных интервалов времени (квартала, полугодия или календарного года) проводить углубленный анализ основных тенденций заболеваемости работников предприятий и оценивать эффективность профилактической работы на предприятии (Таблица 12 и Таблица 13 ).

Таблица 12