Здоровье как предмет статистического анализа. Источники исходных данных и принципы оценки заболеваемости.
В медицинской статистике, особенно в статистике общественного здоровья, довольно частовстречаются статистические выкладки, получение и интерпретация которых определены рядом специфических особенностей, обусловленных спецификой медицины как отрасли деятельности человека и отрасли знаний. На эти особенности следует обратить внимание, поскольку они имеют большое значение для правильного понимания статистических данных с точки зрения их информационной значимости. Учитывая, что неумелое, а подчас и просто безграмотное, пользование данными автоматизированной статистической обработки результатов получает определенное распространение в отечественных и переводных публикациях, следует более детально рассмотреть особенности получения и интерпретации статистической информации о здоровье населения и его современных тенденциях.
Отечественная медицинская статистика имеет богатый научно-практический опыт проведения широких, комплексных социально-гигиенических, эпидемиологических и т.п. исследований здоровья больших групп населения, большой опыт, правда не всегда успешный, организации массового динамического наблюдения за здоровьем определенных групп населения.
В этой связи нужно особо отметить, что такого рода масштабные работы за рубежом или вообще не проводились или проводились в весьма ограниченных объемах. За рубежом, в том числе и странах с высоким уровнем социально-экономического развития, применение медицинской статистики в управлении организацией медицинской помощи было, и остается поныне, весьма ограниченным. Поэтому мы настоятельно рекомендуем прежде, чем обращаться к зарубежным авторам, детально ознакомиться с имеющимся опытом статистических исследований в России или в прошлом СССР. Это избавит от повторения ошибок, которые давно пройдены отечественной статистикой, и облегчит понимание реальных преимуществ и недостатков множества разнообразных статистических методик, предлагаемых зарубежными авторами. Несмотря на запутанную терминологию, осложненную не всегда качественным переводом с одного Европейского языка на другой (или на русский язык), эти методики чаще всего не несут ни чего принципиально нового или декларируют весьма спорные вещи. Например: в современной зарубежной статистике почти повсеместно при описании распространенности тех или иных заболеваний или других показателей здоровья, используется термин популяция. Однако изначально этот термин начал применяться в биологии, где популяцией называют совокупность особей одного вида, занимающую одну территорию и воспроизводящую себя в нескольких поколениях. Таким образом, перенос этого термина на сообщество людей явно не корректен.
В медицинской статистике основными источниками получения информации о здоровье тех или иных контингентов населения являются:
медико-демографические данные естественного движения населения (смертность, рождаемость, естественный прирост);
показатели физического развития;
заболеваемость.
На первый взгляд, эта триада показателей может вызвать недоумение, поскольку в ней отсутствуют многие другие хорошо известные в медицинской практике характеристики здоровья человека: клинические оценки состояния пациентов, оценки функциональных резервов организма и т.п. Ответом на этот вопрос является понимание основного принципа любого статистического исследования, любых статистических данных – Статистика не занимается оценкой здоровья отдельно взятой единицы наблюдения (пациента, жителя города, работника предприятия и т.п.). Статистика дает оценки явлениям, которые проявляются в массе наблюдений. И чем большее число наблюдений положено в основу статистического анализа, тем более точные результаты могут быть получены.
Результат статистического изучения явления не является простой суммой отдельно взятых наблюдений и интерпретация любого статистического показателя в корне отличается от интерпретации результатов единичного наблюдения. В массе наблюдений, когда случайные отклонения от основной тенденции взаимно погашаются, и остается только основная, центральная направленность, становится возможным увидеть то, что скрыто в деталях единичных исследований. По этому поводу в свое время высказался Л.Н.Гумилев: «Гималаи в микроскоп не изучают».
Использования в статистическом анализе исходной информации в виде массивов данных предъявляет свои требования к исходной информации. Во-первых, эта первичная информация должна быть легко доступной в самой широкой практике здравоохранения. Во вторых – регистрация и систематизация исходной информации не должны быть трудоемки, регистрируемые данные должны легко поддаваться формализации (классификации, стандартизации). Работа по сбору и обработке исходной информации не должны быть трудоемкой. Следует отметить, что попытки решить эти задачи с помощью различных средств автоматизации и микропроцессорной техники предпринимались и предпринимаются в отечественном здравоохранении и за рубежом уже не одно десятилетие. Но, такое решение перечисленных проблем, требует немалых материальных затрат на приобретение оборудования, прежде всего современных компьютеров, приобретение и сопровождение специального программного обеспечения и т.п.
Кроме того, сбор статистической информации, ведение первичной информации в электронном виде, обычно сопровождаются не снижением, а ростом трудозатрат. Связано это с тем, что на практике не существует полного отказа от обычных, ручных или, как говорят специалисты, «твердых копий», документов, ведущихся в электронном виде. Таким образом, например, врач-терапевт амбулаторно-поликлинической службы, из 12 минут, выделяемых по нормативу на прием одного пациента, тратит на заполнение амбулаторной карты, выписку рецептов, направлений и т.п. не 10% этого времени, а существенно (как минимум в 2 раза) больше. Попытки переложить этот раздел работы врача-специалиста на средний персонал приводят к тому, что большую часть рабочего времени медицинская сестра, того же терапевтического кабинета, тратит на работу с компьютером. Понятно, что хорошо известная во многих регионах проблема нехватки среднего медицинского персонала, от этого не становится меньшей.
Частичным решением проблемы перевода информации на электронные носители в амбулаторно-поликлинических учреждениях является перенос основной работы по заполнению электронных учетно-отчетных форм в регистратуру. Однако это решение продуктивно только в условиях отказа от ведения расширенных электронных версий дневников врачей и т.п. документов в электронном виде.
Среди статистических показателей здоровья населения особое место занимает информация о заболеваемости.
Статистические показатели заболеваемости (health indicator – англ.) характеризуют степень утраты общественного здоровья. Именно поэтому, нередко, их называют отрицательными показателями здоровья. Вместе с тем, следует отметить, что в медицинской статистике определенной, четко очерченной группы положительных показателей здоровья не существует. Как правило, в качестве положительных используют общепринятые показатели заболеваемости, когда отмечается их достаточно позитивная динамика.
Таким образом, показатели заболеваемости являются основой оценки свой противоположности - общественного здоровья. На основе таких оценок строится медико-социальная политика государства, планируется и осуществляется контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, результативностью лечебно-профилактических мероприятий и т.п. Характеристики заболеваемости косвенно отражают уровень социально-экономического благополучия населения в целом.
В государственной статистике России для регистрации первичных данных о заболеваемости используют большое количество различных специальных учетных документов: медицинские карты, экстренные извещения, листки нетрудоспособности, карты выбывших из стационара, врачебные свидетельства о смерти и другие учетные и отчетные статистические формы. При проведении научно-исследовательских работ, как правило, используются особые, специально создаваемые для каждого исследования, учетные формы.
Статистический анализ любого вида заболеваемости обычно проводится с помощью общих и специальных показателей, изменение которых оценивается в динамике в сравнении с предыдущими годами, кварталами, месяцами (person-time rate – англ.). Показатель многолетней, длительной динамики (тренда) изменения заболеваемости в зарубежной статистике называется секулярный тренд (secular trend - англ.).
Общие показатели заболеваемости – дают представление об уровне, распространенности, частоте всей совокупности или отдельных нозологических групп заболеваний, зарегистрированных за определенный период времени и рассчитанных на 10 тысяч (0/000), 1 тысячу (0/00) или 100 человек. Вычисляется также показатель структуры заболеваемости: доля в 0/0 (син. удельный вес) того или иного заболевания среди всех заболеваний.
Специальные показатели характеризуют уровень и структуру заболеваемости по определенным нозологическим формам, а также различным возрастным, половым или социальным группам. Такой подход позволяет установить причины повышенной заболеваемости.
В зависимости от структуры общей заболеваемости населения региона или страны выделяют следующие типы заболеваемости:
- эпидемический тип;
- переходный тип;
- неэпидемический тип.
Эпидемический тип заболеваемости - характерен для слаборазвитых, экономически отсталых стран, имеющих слаборазвитую систему медико-социальной помощи и низкую санитарную культуру населения. Этот тип заболеваемости характеризуется высоким уровнем инфекционных болезней, занимающих ведущее место среди всех остальных заболеваний и являющихся одной из главных причин высокой смертности населения.
Неэпидемический тип заболеваемости - характерен для экономически развитых стран, имеющих высокоразвитую систему оказания медико-социальной помощи. Характеризуется относительно высокой долей среди всех заболеваний болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии, нервно-психических расстройств, травм, заболеваний органов дыхания.
Переходный тип заболеваемости – представляет промежуточный вариант между эпидемическим и неэпидемическим типом заболеваемости. Характерен для развивающихся стран или стран переживающих затяжные социальные катаклизмы.
Общая методология статистики заболеваемости в здравоохранении предусматривает 4 подхода.
Изучение по случаям возникновения болезней на основе статистики относительных показателей заболеваемости (распространенность, частота и структура). Недостатком этого подхода является усредненность, обезличенность показателей, поскольку они вычисляются относительно достаточно крупных контингентов населения.
Изучение заболеваемости по данным полицевого учета. Этот подход позволяет выделять группы лиц, не имевших случаев заболеваний (за год, 2 год и т.п.), практически здоровых, больных и т.п. Такой подход позволяет более детально оценивать здоровье контингентов, контролировать динамику состояния здоровья, более целенаправленно разрабатывать и осуществлять лечебно-профилактические мероприятия. Полицевой учет служит организационно-методической основой применения диспансерного метода в здравоохранении. Система полицевого учета заболеваемости весьма трудоемка, поэтому требует обязательного использования современных информационных технологий сбора, хранения и переработки информации.
Изучение заболеваемости с учетом хронизации заболеваемости. В основе такого подхода раздельный учет острых и хронических заболеваний. Считается, что такой подход позволяет оценивать частоту перехода острых форм заболеваний в хронические, вести целенаправленный учет наиболее тяжелой хронической патологии и на этой основе более целенаправленно планировать и осуществлять лечебно-профилактические мероприятия. Применение этого метода требует решения (ныне не решенной) проблемы однозначной классификации острых и хронических форм болезней.
Валеологический подход в изучении заболеваемости. В основе такого подхода, периодически «всплывающего» и угасающего в здравоохранении, - признание необходимости специального изучения «здоровья здоровых», физиологических резервов организма человека, в том числе и донозологических стадий развития патологических процессов. Конкретное оформление идеи валеологии (лат. valeo – «здравствовать», «быть здоровым»), принадлежит выпускнику Военно-морской медицинской академии И.И. Брехману (1987). В советской медицине в 70-80 годах прошлого (20-го) столетия появилось целое направление, в основе которого лежала неопределенная и обозначенная только в общих чертах категория «здоровье». При этом, не дождавшись получения конкретных результатов в рамках этого научного направления, опираясь только на логическое обоснование проблемы и рассуждения о возможных перспективах их решения, был организован предмет обучения практических врачей на кафедрах нескольких вузов.
Поспешность такого подхода стала ясна большинству практиков здравоохранения уже через несколько лет. В итоге, несмотря на протесты энтузиастов валеологии, в 2000 году в России она, как учебная дисциплина, Министерством oбразования РФ была ликвидирована. Трудную и неоднозначную судьбу этого направления науки, как и попыток применения принципов валеологии в науке и практике здравоохранения, предопределили нерешенные валеологией проблемы. Многие из них оказались поразительно схожими с не решенными в свое время традиционной медициной проблемами. Проблемами, во многом обусловившими рождение валеологии, способной, по мнению его поклонников, эффективно решать задачи сохранения здоровья человека, в том числе и общественного здоровья (Савельев С.И., Зайцев В.М. и соавт.,2007).
В настоящее время статистика здоровья, основанная на валеологическом подходе, применяется среди контингентов, среди которых, в принципе, здоровые лица составляют основной массив наблюдения. Например: среди спортсменов. В широкой практике здравоохранения, несмотря на многочисленные коммерческие разработки, эти методы статистики не применяются.
В статистике заболеваемости применяются различные методики получения исходных данных, оказывающих большое влияние на содержательную сущность данных и полноту выявления истинной распространенности болезней. Большинство показателей заболеваемости, в зависимости от метода получения исходной информации, можно условно разбить наследующие группы:
показатели, полученные путем регистрации обращений за медицинской помощью;
показатели, полученные путем активного выявления патологии на медицинских осмотрах;
показатели, полученные на основе данных о причинах смерти.
Рисунок 3 Основные источники получения данных о заболеваемости по обращаемости