Особенности современной организации амбулаторно-поликлинического обслуживания работников предприятий.
Несмотря на имевшие место недостатки в развитии общей системы здравоохранения, до начала «перестроечного периода» и последующей дезинтеграции союзного государства, в бывшем СССР охране здоровья работников предприятий уделялось существенное внимание.
Активно развивалась сеть учреждений, оказывавших медицинскую помощь работающему населению. По данным А.Ф.Серенко, В.В.Ермакова и Б.Д.Петракова (1982) только за 1965-76 гг. в СССР число медико-санитарных частей, обслуживавших работников промышленных предприятий и учреждений, возросло с 1196 до 1384, число цеховых терапевтических участков – с 9356 до 17000. В 80-е годы существенно увеличилось число крупных медико-санитарных частей, имевших современные стационары не менее чем на 300-400 коек. В ходе экономических и социальных реформ 90-х годов прежняя система медико-профилактической помощи работникам промышленных предприятий практически перестала существовать. Только в первые годы реформ количество медико-санитарных частей в России уменьшилось на 162, более чем на 3 тыс. сократилось количество цеховых врачебных участков, более чем на 7 тыс. сократилось число врачебных и фельдшерских здравпунктов (Приказ МЗ и МП РФ от 23 июня 1994 г. N 130).
В СССР в отношении работников предприятий действовала система преимущественного медицинского обслуживания. Это преимущество обеспечивалось не только за счет возможностей медико-санитарных частей и цеховых врачебных участков общей сети амбулаторно-поликлинических учреждений, но и соответствующей организацией работы всех типов лечебных учреждений здравоохранения.
Основы организации медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях в настоящее время определены Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 августа 2006г. N 584 "О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу". В этом приказе подтверждается ведущий принцип организации медицинского обслуживания работников предприятий – цеховая участковость. Однако, на практике, дезинтеграция и упадок промышленного производства, реструктуризация МСЧ и территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений в связи с введением ОМС привели к повсеместному закрытию цеховых врачебных участков. В нормативных документах 2004-2006 года вообще отсутствуют нормы цеховой участковости.
В настоящее время, работающие имеют право на двойное медицинское обслуживание: по месту жительства в территориальной поликлинике и по месту работы или учёбы. При этом следует иметь в виду, что согласно действующих ныне положений об организации ОМС и ДМС запрещается двойное финансирование медицинских услуг.
Приказом № 130 МЗ и МП от 23.06.94 г. за работающими закреплено право внеочередного приёма в территориальных учреждениях и получения специализированной медицинской помощи и оздоровительных мероприятий в свободное от работы время. Но, на практике, это распоряжение осталось лишь декларацией, поскольку кроме работающих, основную массу посетителей поликлиник (за редким исключением) составляют лица пенсионного возраста, так же имеющие право на внеочередное обслуживание.
Как итог произошедших в 90-е годы преобразований, к сегодняшнему дню фактически сформировались три основные формы организации амбулаторно-поликлинической помощи работникам предприятий:
медико-профилактическое обслуживание силами МСЧ и (или) других типов существующих специально для нужд работников конкретных предприятий медицинских учреждений;
оказание первичной врачебной и доврачебной помощи врачебными и фельдшерскими здравпунктами предприятий и учреждений;
обслуживание работников предприятий в «обычных» учреждениях внебольничной территориальной сети системы обязательного медицинского страхования.
С точки зрения медицинской и социальной эффективности, наиболее предпочтительной представляется организация медицинского обслуживания работников предприятия в специальных медучреждениях, созданных (в основном) за счет средств учредителей предприятий, и существующих непосредственно при предприятиях: МСЧ, заводские (цеховые) поликлиники, врачебные и фельдшерские здравпункты, лечебно-диагностические центры и т.п. Эти учреждения взаимодействуют в своей практической деятельности через территориальные фонды медицинского страхования системы ОМС и ДМС с территориальными и специализированными медицинскими учреждениями разных форм собственности. С целью повышения экономической рентабельности, допускается оказание на договорной основе медицинскими учреждениями, принадлежащими предприятиям, платных медицинских услуг работникам сторонних организаций, а также отдельным гражданам, не являющимся работниками данного предприятия. Особенностью деятельности таких медучреждений, как правило, является оказание медицинской помощи близким родственникам работников предприятия за счет средств предприятия.
Следует отметить, что предприятие может быть владельцем (учредителем) санаториев, санаториев – профилакториев, пансионатов, детских оздоровительных лагерей и т.п. учреждений, в которых оказывается значительный объем лечебно-профилактической помощи работникам предприятия. Однако, из-за удаленности и большой доли в работе этих учреждений услуг, не собственно медицинскими услугами, как правило, эти учреждения не включаются в состав МСЧ, а подчиняются ведущим медицинским учреждениям предприятия лишь по организационно-методическим вопросам медицинской помощи.
Размер и характер источников финансирования МСЧ и т.п. учреждений во многом определяет характер организации ими медицинской помощи и их организационную структуру. Здесь существует несколько источников финансирования:
- из средств предприятия учредителя;
- из средств, направляемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховыми медицинскими организациями в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также из средств, полученных от реализации договоров по добровольному медицинскому страхованию,
- из средств, полученных при оказании платных медицинских услуг населению, из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
В ходе экономических реформ и реструктуризации промышленных предприятий подавляющее большинство МСЧ были преобразованы в учреждения различной формы собственности. В настоящее время, согласно действующему законодательству, существуют несколько основных типов МСЧ и т.п. учреждений, занимающихся амбулаторно-поликлиническим обслуживанием работников предприятий.
МСЧ федерального или ведомственного подчинения, являющиеся государственной (федеральной) собственностью. Как правило, относятся к учреждениям закрытого типа, т.е. учреждениям, оказывающим медицинскую помощь только работникам предприятия или отдельным категориям населения (ветераны предприятия, члены семей и т.п.). В виде дополнительной деятельности могут оказывать платные услуги населению или услуги на договорной основе работникам других предприятий. Они находятся на балансе предприятий. Не подлежат акционированию и приватизации. Имеют, как правило, смешанное финансирование (из государственного бюджета, территориальных фондов мед. страхования и средств предприятия).
Амбулаторно-поликлинические учреждения закрытого типа, в том числе МСЧ закрытого типа, являющиеся дочерними подразделениями предприятия. Могут быть акционированы и приватизированы. В соответствии с полученной лицензией и сертификатами, помимо работников предприятия могут обслуживать, путем организации платных услуг, сторонних лиц или на договорной основе работников других предприятий. Финансируются за счёт средств предприятия, которые остаются у него после отчисления от зарплаты в фонд ОМС.
Следует отметить, что эта форма амбулаторно-поликлинического обслуживания требует больших затрат предприятия, однако является безусловно самой эффективной формой оказания внебольничной помощи работникам предприятий. В настоящее она время пока не получила широкого распространения. Например, по данным результатов обследования 26 успешных крупных предприятий бизнеса, проведенного Государственным университетом управления Российского союза промышленников и предпринимателей (Соболевская О.В., Черепов В.М., Хмель А.А., Феоктистова Е.Н.,2007), только 23% обследованных компаний опирались в оказании медицинской помощи на собственные медицинские структурные подразделения. Такое же количество предприятий, из числа обследованных, не имеют в своем составе лечебно-профилактических учреждений и обеспечивают организацию медицинской помощи сотрудникам путем заключения договоров или финансирования через программы ДМС. При этом, в структуре расходов на поддержание здоровья, превалируют (до 70%) затраты на оздоровительный отдых сотрудников и их детей. Расходы компаний-респондентов на медицинские услуги персоналу составляли в среднем на одного работающего в 2005 году 5 109, 61 руб/чел.. Затраты предприятий на ДМС из расчета на одного сотрудника составили в среднем 6 141,4 руб/чел..
Амбулаторно-поликлинические учреждения (МСЧ) открытого типа. Помимо работников предприятий, такие учреждения обслуживают население прилегающих территорий (муниципальных образований). В настоящее время почти все они реорганизованы в территориальные ЛПУ, являющиеся государственной или муниципальной собственностью. Находятся на балансе территории местных органов здравоохранения, финансируются из бюджета территории и территориальных фондов обязательного мед. страхования.
МСЧ открытого типа, являющиеся муниципальной собственностью, но находящиеся на балансе предприятия. Финансируются из средств местного бюджета, территориального фонда ОМС и средств предприятия.
Все МСЧ и другие типы учреждений, оказывающих медицинскую помощь работникам, независимо от формы собственности, ведут учет и представляют отчеты о своей деятельности по формам и в сроки, установленные органами государственного управления России и территориальными органами управления здравоохранением.
Рисунок 1 Примерная схема управления амбулаторно-поликлинической помощью работникам промышленного Предприятия
На схеме представлена примерная структура организации медицинской помощи работникам крупного предприятия ЖКХ сетью амбулаторно-поликлинических учреждений, являющейся дочерним подразделением (филиалом «Медицинский центр») предприятия. При этом врачебные и фельдшерские здравпункты предприятия, в свою очередь, являются структурными подразделениями и финансируются за счет средств основных филиалов Предприятия и подчиняются филиалу «Медицинский центр» только по организационно-методическим вопросам. Санаторий-профилакторий и лагеря отдыха являются самостоятельными подразделениями Предприятия и подчиняются филиалу «Медицинский центр» только по организационно-методическим вопросам оказания лечебно-профилактической помощи.
Одна из самых распространенных сегодня форм организации внебольничной медицинской помощи, существующей как для работников предприятий частного сектора экономики (частных форм собственности), так и работников предприятий государственного сектора или смешанных форм собственности, - обслуживание работников предприятий в «обычных» учреждениях внебольничной территориальной сети системы обязательного медицинского страхования.
На практике, объем медицинских услуг в медицинских учреждениях в общепринятой системе территориального обязательного медицинского страхования (ОМС), обычно расширяется за счет частичного финансирования этих учреждений из территориальных бюджетов, а так же возможности получения дополнительных платных медицинских услуг, оплачиваемых из личных средств работника, в том числе и через добровольное медицинское страхование (ДМС). Существенным дополнением здесь является возможность получения медицинской помощи в рамках различных общегосударственных и территориальных целевых программ.
Другая форма амбулаторно-поликлинического обслуживания в открытой сети медицинский учреждений разных форм собственности, получающая распространение по мере роста финансового благополучия предприятий, – оказание работникам предприятия квалифицированной и специализированной амбулаторно-поликлинической помощи в системе добровольного медицинского страхования (ДМС), расходы по которому несет предприятие. Это позволяет, при сохранении возможностей медицинского обслуживания по программам ОМС, обеспечить работников за счет средств предприятия высококвалифицированной, дорогостоящей медицинской помощью в специализированных лечебно-диагностические центрах и стационарах вне зависимости от территориального прикрепления работников предприятий. При такой системе, нередко, наряду с ДМС (иногда вместо него), используются прямые договора предприятий на медицинское обслуживание своих работников со специализированными амбулаторно-поликлиническими учреждениями (чаще всего стоматологическими клиниками). При достаточной доходности предприятия, нередко, таким видом медицинской помощи (полностью или частично) обеспечиваются и ближайшие родственники работников предприятия.