5. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности

Несмотря на то, что изучение заболеваемости уже многие десятилетия привлекает к себе самое пристальное внимание статистиков, оценка здоровья населения по данным традиционных показателей заболеваемости связана с существованием ряда нерешенных методологических проблем. Так, обычно, оценка заболеваемости по обращаемости ограничивается подсчетами показателей распространенности (частоты) случаев и структуры заболеваний, выявленных или в ходе обращений за медицинской помощью или на медицинских осмотрах. Тяжесть болезни, степень ущерба для здоровья, нанесенного развитием патологического процесса, – во многом теряются в системе принятых статистических группировок заболеваний. Один из основоположников отечественной санитарной статистики, А.М.Мерков (1899-1971гг.) писал по этому поводу еще в 1937 году: «Принимая всех больных с данным диагнозом за равные единицы, мы в значительной мере лишаемся возможности учитывать эффективность оздоровительных мероприятий и изучать динамику заболеваемости не только по числу больных данной болезнью, но и по тяжести заболеваний. Поэтому мы зачастую оказываемся не в состоянии достаточно полно выявить сдвиги, происходящие в области народного здоровья». Эта проблема во многом обострилась в связи с бурным развитием в последние десятилетия эффективной клинической диагностики. Точная клиническая диагностика породила массовое появление в составе диагнозов объемных характеристик, конкретизирующих течение заболеваний у отдельных больных. Резко увеличилась выявляемость у здоровых лиц состояний, которые расцениваются как состояния угрозы возникновения заболевания, что вызвало появление известного афоризма: «Нет здорового человека, есть плохо обследованный человек». В этих условиях, невозможность санитарной статистики учитывать тяжесть заболеваний, все больше влияет на эффективность и результативность статистического анализа общественного здоровья.

Одним из способов изучения общественного здоровья, лишенного во многом указанного недостатка, является изучение заболеваемости по данным временной нетрудоспособности.

В России и в странах бывшего СССР статистика заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) на протяжении многих десятилетий расценивалась как один из основных способов объективной, научной оценки здоровья работников промышленных предприятий, оценки медико-социальной значимости самых разнообразных эколого-гигиенических и производственных факторов. Методические основы статистики ЗВУТ были заложены еще в 30-е годы во время становления социальной гигиены и гигиены труда в СССР работами Ф.Д. Маркузона, И.М. Козлова, Н.А Вигдорчика и др. (Соколов В.М., 1972).

Одной из первых методических проблем, возникших с первых лет широкого использования статистики ЗВУТ, явилась проблема соответствия показателей ЗВУТ истинной распространенности заболеваний. Связано это было с тем, что на показатели ЗВУТ существенное влияние оказывал целый ряд «внешних факторов»: уровень материальной компенсации, выплачивавшейся в связи с временной нетрудоспособностью; правовые и юридические аспекты получения этой компенсации (стаж работы на предприятии, характер возникновения утраты трудоспособности, например, в связи с травмами) и т.д.

К числу недостатков «органически» присущих статистике ЗВУТ, как критерию общественного здоровья, следует отнести и неполную регистрацию патологических состояний. Причин этого явления несколько. Одна из них обусловлена «генетическими» особенностями методологии изучения ЗВУТ: при учете ЗВУТ регистрируются только те заболевания, которые сопровождались утратой трудоспособности. Заболевания, которые такой утратой не сопровождались, остаются вне статистического учета. Т.е. на полноту регистрации патологических состояний в статистике ЗВУТ существенное влияние оказывает фактор остаточной трудоспособности, когда особенности конкретной профессиональной деятельности позволяют работнику трудиться и при наличии заболевания.

Другим фактором недоучета патологии является неполная регистрация хронических заболеваний из-за возможности их длительной ремиссии, когда они «не проявляются» в трудопотерях. С целью избежать этого, рядом авторов рекомендовано изучать ЗВУТ, выделяя группы так называемых «круглогодовых» работников, то есть лиц, отработавших на предприятии не менее одного года (Гаврилов Н.И. и соавт., 1969; Догле Н.В. и Юркевич А.Я., 1984). Ряд специалистов указывали, что для более достоверного определения влияния гигиенических факторов производственной среды исследование должно проводиться на кадровых работниках с большим стажем работы (Аронов В.Т., 1976 и др.).

В 60-е годы появилось значительное число научно-исследовательских работ посвященных проблеме полноты регистрации заболеваний в рамках статистики ЗВУТ, показавших общие тенденции и закономерности показателей заболеваемости по обращаемости и показателей ЗВУТ. На этой основе было дано обоснование сопоставимости этих показателей (Богатырев И.Д., 1959; Афанасьев В.А., 1960; Шахгельдянц А.Е., 1960; Александрова М.Б., 1963). В последующие годы развитию методик изучения и сопоставления различных видов заболеваемости были посвящены специальные, многочисленные исследования, которые не прекращаются и в настоящее время. Параллельно этому велась и ведется активная разработка общих вопросов изучения ЗВУТ, проблем сопоставления показателей ЗВУТ и других статистических критериев гигиенического благополучия и здоровья работников предприятий (Анисимов Р.П., 1966; Догле Н.В., Юркевич А.Я., 1984; Максимова Т.М., 2002; Савельев С.И. и соавт., 2004).

Как статистический показатель здоровья, заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ВУТ), опирается на оценку трудоспособности. Трудоспособность – совокупность духовных и физических возможностей человека, зависящих от состояния его здоровья, позволяющих заниматься ему трудовой деятельностью. (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984). Если изменения в состоянии здоровья, повлекшие утрату трудоспособности, носят временный, обратимый характер и в ближайшее время ожидается выздоровление или значительное улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид утраты трудоспособности считается временной.

Существенным недостатком статистики заболеваемости с временной утратой трудоспособности является то, что, как уже отмечалось, основанием для выдачи больничного листка является не заболевание, а случай трудопотери из-за заболевания. То есть, если заболевание не повлекло утраты трудоспособности, то оно зарегистрировано не будет, несмотря на обращение за медицинской помощью. Тем не менее, статистика заболеваемости с временной утратой трудоспособности занимала особое место в санитарной статистике СССР, в первую очередь, как массовая статистика с высокой достоверностью данных. Это дало возможность широко пользовать информацию о ЗВУТ при планировании и оценке эффективности медико-социальных мероприятий на производствах и в учреждениях, при научном изучении влияния на здоровье работающих неблагоприятных производственных факторов и т.п. Среди причин, способствовавших высокой достоверности статистики ЗВУТ, следует отметить: жесткую регламентацию условий и порядка регистрации случаев ЗВУТ, относительную простоту сбора информации и обработки показателей, тройной государственной контроль (финансовый, производственный, медицинский) за выдачей больничных листков и статистикой ЗВУТ.

К началу 90 годов этот вид статистики заболеваемости потерял своё значение из-за крупных преобразований, произошедших в стране. Эти преобразования, сопровождавшиеся острыми социально-экономическими проблемами, привели к тому, что регистрация случаев временной нетрудоспособности перестала быть полной и достоверной из-за массовых нарушений трудового законодательства, особенно в частном секторе экономики. Кроме того, сумма выплачиваемых пособий в негосударственном секторе экономики, в подавляющем большинстве случаев, стала существенно меньше фактической, не декларируемой заработной платы работника, что сплошь и рядом стало приводить к отказу от «ухода на больничный лист».

По мере улучшения экономической ситуации, упорядочения взаимоотношений между работодателями и работниками на производстве, следует ожидать роста полноты регистрации случаев временной нетрудоспособности и достоверности статистики ЗВУТ

Немаловажным обстоятельством, сыгравшим заметную роль в снижении информативной ценности ЗВУТ, как источника статистического изучения распространенности той или иной патологии, стало то, что с конца 80 гг., с целью соблюдения врачебной тайны, в больничных листках диагноз заболевания указывается только с согласия пациента. В случае его несогласия указывается только причина нетрудоспособности (заболевание, уход за ребенком и т.п.). В случае прерывания беременности по медицинским показаниям в графе «вид нетрудоспособности» делается запись «нетрудоспособна по медицинским показаниям». Отказ от обязательной формулировки диагноза на практике полностью исключил возможность проводить статистический анализ структуры заболеваемости и распространенности отдельных групп заболеваний с временной нетрудоспособностью.

Первичный учетный документ, фиксирующий факт заболевания повлекший утрату трудоспособности - листок временной утраты трудоспособности, а в отдельных случаях справка. Листок нетрудоспособности выполняет функции не только первичного носителя статистической информации, но и функции юридического документа (подтверждает уважительную причину отсутствия на работе, учитывается при постановке диагноза профессионального заболевания и установления группы инвалидности, служит аргументом при судебных разбирательствах). Кроме того, он является финансовым документом, поскольку служит основанием для выплаты пособия по болезни.

На основании листков проводится статистическая разработка заболеваемости по форме № 16(ВН). С 1996 года Министерством здравоохранения РФ введена учетная форма № 025-9/у-96 «Талон на законченный случай временной нетрудоспособности». Эта форма заполняется врачом при завершении случая временной нетрудоспособности по «Медицинской карте амбулаторного больного» - (учетная форма 025/у), «Медицинской карте студента вуза, учащегося среднего специального заведения» - (учетная форма 025-3/у), «Истории развития ребенка» - (учетная форма 112/у) и прочей медицинской документации, в которой регистрируются случаи временной нетрудоспособности.

При заболеваниях (травмах) листок нетрудоспособности выдается в день установления нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни. Не допускается его выдача за прошедшие дни, когда больной не был освидетельствован врачом. Гражданам, направленным здравпунктом в лечебно-профилактическое учреждение и признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт.

Выдается листок временной нетрудоспособности, по мимо случаев заболеваний, в следующих случаях: при травмах, в случаях абортов, при беременности и родах, усыновления из роддома, санаторно-курортном лечении, на период медицинской реабилитации, карантина, при протезировании, уходом за больным членом семьи, при переходе на легкий труд.

Право на выдачу листков нетрудоспособности имеют лечащие врачи государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения на основании лицензии на проведение экспертизы временной нетрудоспособности. В отдельных случаях (в местах, где нет лечащих врачей), по решению местных органов здравоохранения, выдача листков нетрудоспособности и справок может быть разрешена медицинскому работнику со средним медицинским образованием, в том случае, если он ведет самостоятельный лечебный приём.

Основанием для выдачи больничного листка является экспертиза трудоспособности, которая устанавливает наличие и тяжесть заболевания, а так же его прогноз. Основная задача экспертизы – определение на основе медицинского, социального и трудового критериев возможности человека выполнять свои профессиональные обязанности.

Временная нетрудоспособность может быть полной или частичной.

Полная нетрудоспособность – человек не может выполнять ни какой работы и нуждается в специальном лечебном режиме.

Частичная нетрудоспособность (остаточная трудоспособность) – нетрудоспособность в своей профессии, при сохранении способности выполнения другой работы в облегченных условиях или в меньшем объёме.

Врач, проводящий экспертизу трудоспособности, при решении о выдаче больничного листка учитывает не только медицинский критерий (степень и выраженность функциональных нарушений, тяжесть патологического процесса, его прогноз), но так же социальный и трудовой (условия и характер труда) критерии. При этом в ряде случаев больной человек может быть не признан утратившим трудоспособность и наоборот, физически здоровый человек может быть признан временно утратившим трудоспособность.

Например: закрытый перелом одного из пальцев правой кисти у сторожа автобазы и водителя грузовика этой же автобазы. Травма есть в обоих случаях. Однако водитель не может выполнять свою работу, а сторож выполнять свои функции может. Другой пример: жена повара заболела гепатитом. Сам повар здоров, однако он не может готовить пищу, так как у него был контакт по гепатиту. Эти особенности выдачи больничных листков накладывают свой отпечаток на полноту данных о заболеваемости, полученных на основе учета листков нетрудоспособности.

Следует помнить, что данные ЗВУТ за квартал и за полугодие всегда являются неполными, так как часть больничных листов не успевает быть зарегистрированными в указанные периоды из-за того, что ещё находятся на руках у болеющих. В квартальный отчет может не попадать до 30 % больничных листов. Особенно сильно этот фактор сказывается при малом числе работающих.

Официальный отчет о заболеваемости с временной утратой трудоспособности не отражает особенностей заболеваемости по полу, возрасту, профессии, стажу работы, условиям и характеру труда, несмотря на то, что эти факторы оказывают весьма существенное влияние на величину итоговых статистических данных. Именно поэтому сравнивать заболеваемость работников различных предприятий, даже одной отрасли, можно только убедившись, что состав сравниваемых контингентов по этим учетным признакам (пол, возраст, профессия и т.п.) одинаков или существенно не различается. При существенных различиях состава работающих, необходимо проводить стандартизацию показателей.

Методика углубленного изучения заболеваемости с выделением физических лиц позволяет проводить детальный статистический анализ с учетом основных социально-демографических, производственно-профессиональных и других факторов, способствующих возникновение заболеваний. Только полицевой учет позволяет анализировать распределение работников по кратности заболеваний в году, определять группу ни разу не болевших в году (индекс здоровья), группу часто и длительно болеющих (ЧДБ).

Подобная группировка исходной информации по ЗВУТ позволяет дифференцировано планировать и проводить необходимый комплекс лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий.

Обычно для углубленного анализа отбираются лица, которые проработали на данном производстве не менее 1 года. Так называемые «круглогодовые работники». Ранее такие исследования проводились на основе карт полицевого учета, которые заполнялись на каждого из работников предприятия. Эти карты включали общие сведения (пол, возраст, профессия, стаж), данные о случаях заболеваний, результаты профилактических осмотров, диспансеризации и т.п. Однако из-за большой трудоёмкости учета и обработки таких данных в широкой практике полицевой учет распространения не получил. По мере создания автоматизированных информационных баз данных, в том числе баз данных системы обязательного медицинского страхования, возникает возможность возрождения статистики полицевого учета.

В последнее десятилетие появились новые организационные и методические аспекты статистики ЗВУТ, связанные с коренными изменениями социально-экономического уклада жизни в стране и бурным развитием информационных технологий. Одним из существенных социально-экономических факторов этого периода времени, повлиявших на ЗВУТ, как критерий общественного здоровья, явился глубокий экономический кризис в стране. Резкое падение жизненного уровня в 90 гг., сокращения размеров пособия по утрате трудоспособности, уход частных работодателей от проблем охраны здоровья своих работников, существенно снизили информативность официальной статистики ЗВУТ. В тоже время, бурное развитие в эти годы информационных технологий играло и играет позитивную роль, предоставляя возможность сосредотачивать большие объемы наблюдений, систематизировать их в разнообразные базы данных и на этой основе осуществлять глубокий и всесторонний анализ ЗВУТ, применяя сложнейшие алгоритмы статистической обработки данных.

Как уже отмечалось, к числу одних из самых негативных аспектов (с точки зрения статистики ЗВУТ), безусловно, относится отказ от регистрации в больничных листах диагнозов заболеваний, послуживших причиной утраты трудоспособности. Указывается только повод получения больничного листа: выдан ли он в связи заболеванием, травмой, санаторно-курортным лечением, дородовым или послеродовым отпуском, уходом за ребенком. В качестве компенсации этого негативного фактора, в некоторых учреждениях амбулаторно-поликлинической сети, а также на отдельных предприятиях осуществляются попытки путем административного давления заставить работника при сдаче больничного листа на предприятие указывать конкретный диагноз, послуживший основанием для выдачи больничного листа. Следует отметить, что такая практика, с точки зрения существующего в настоящее время законодательства, является незаконной, со всеми вытекающими отсюда последствиями. Кроме того, как показывает практика, работнику в ситуации такого рода административного давления, мало что мешает указывать «липовый» диагноз.

Выяснение значимости негативных производственных факторов в формировании временной нетрудоспособности обычно осуществляется при сопоставлении показателей ЗВУТ в разных по условиям и характеру труда производственно-профессиональных группах. Статистически достоверные различия в показателях заболеваемости по этим группам являются доказательством влияния изучаемых эколого-гигиенических факторов трудовой деятельности (Догле Н.В., Юркевич А.Я., 1984 и др.).

Традиционно, в качестве главных статистических характеристик ЗВУТ используются:

• частота (распространенность) случаев заболеваний

• число дней временной нетрудоспособности;

• структура распределения случаев и дней ЗВУТ с учетом диагноза заболевания;

• средняя продолжительность одного случая заболевания.

Эти показатели, вычисляемые с учетом отдельных социально-демографических, производственно-профессиональных и других исследуемых характеристик, способных влиять на заболеваемость как медико-социальное явление, являются обязательной основой любой статистики ЗВУТ, будь то уровень фельдшерского здравпункта, региональный или общегосударственный уровень. Дополнительной статистической характеристикой, получаемой на основе полицевого учета заболеваемости, является показатели кратности ЗВУТ.