10. Геморрагический церебральный инсульт. Классификация. Внутримозговой геморрагический инсульт. Этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика. Формулировка диагноза по мкб.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ — это кровоизлияние (в результате разрыва сосуда или диапедеза) в вещество головного мозга, в подоболочечное пространство или желудочки (или их сочетания), проявляющееся выраженными общемозговыми симптомами.
а) паренхиматозный (полушарный, мозжечковый, стволовой);
б) субарахноидальный;
в) внутрижелудочковый;
г) смешанный
Внутримозговой геморрагический инсульт
Этиология и патогенез
1. Артериальная гипертензия
2. Сочетание АГ с атеросклерозом
3. Врожденные или приобретенные аневризмы сосудов головного мозга, артериовенозные мальформации
4. Геморрагические диатезы и другие заболевания, сопровождающиеся гипокоагуляцией
Патогенез кровоизлияний:
1. Разрыв мозговых сосудов на участке их патологических изменений.
2. Диапедезные кровоизлияния вследствие гипокоагуляции, ишемии сосудистой стенки и повышения ее проницаемости.
Разрыв может быть результатом длительного воздействия высокого АД или ишемии, обусловленной локальным тромбозом.
Образовавшаяся гематома расслаивает, сдавливает и смещает прилегающую ткань.
Большие гематомы вызывают повышение внутричерепного давления. Давление, создаваемое гематомой и отеком, может привести к транстенториальному вклинению, вызывающему сдавление ствола. Гематомы в мозжечке мoгyт вызвать блокаду желудочковой системы с развитием острой гидроцефалии или сдавление ствола мозга.
Клиника
- острое или острейшее начало в период дневной физической активности, часто на фоне эмоционального стресса
- общемозговые симптомы часто преобладают над очаговыми
- симптоматика начинается с головной боли, на фоне которой постепенно нарастают неврологические
Расстройства
- часто наблюдается потеря сознания, тошнота, рвота, спутанность сознания, фокальные или генерализованные судороги. При больших гематомах нарушается сознание вплоть до развития комы.
- характерно наличие менингеального симптомокомплекса. Менингеальная симптоматика в первые часы представлена преимущественно светобоязнью, скуловым симптомом Бехтерева. В дальнейшем появляется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. У пожилых пациентов в 1/3 случаев раздражение мозговых оболочек не выявляют.
- красное одутловатое лицо (внутричерепные сосуды спазмированы или сдавлены гематомой, поэтому больше крови попадает в систему наружной сонной артерии, затруднен венозный отток от мягких тканей лица в череп из-за высокого внутричерепного давления
- напряженный замедленный пульс и высокое АД (выше 180-200 мм рт.ст.)
Диагностика
Жалобы и анамнез
Пациенты с геморрагическим инсультом полушарной локализации при сохраненном ясном сознании или его угнетении до оглушения обычно предъявляют жалобы на головную боль, рвоту, головокружение, а также слабость в конечностях (контралатеральных пораженному полушарию мозга), нарушение чувствительности, зрения и пр. У пациентов может развиваться один из видов афазии, тогда пациенты не могут предъявить жалобы. При локализации геморрагического инсульта в стволе мозга или в мозжечке могут добавляться жалобы на нарушение координации, глотания, двоение.
Анамнестически удается установить, что заболевание развивается остро, с подъема артериального давления, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда сопровождающегося судорогами в конечностях. У большинства пациентов возникновению ГИ предшествует длительно существующая, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.
Физикальное обследование
При неврологическом осмотре выявляются угнетение сознания различной степени выраженности, менингеальная симптоматика, очаговые симптомы (поражения черепных нервов, полушарные и стволовые симптомы).
Исследования лабораторные:
-ОАК, ОАМ, биохимия крови, коагулограмма
- в СМЖ примесь крови
- КТ (зона гематомы распознается как область повышенной плотности), МРТ
- исследование сосудистой системы головного мозга (церебральная ангиография, транскраниальная допплерография, дуплексное сканирование): визуализация возможной аневризмы, стенозирования, патологической извитости или аномального строения сосудов мозга
- офтальмоскопия, ЭЭГ, РЭГ, эхоэнцефалоскопия
Код по МКБ10: Внутримозговое кровоизлияние (I61)
11. Внутримозговой геморрагический церебральный инсульт. Дифференциальный диагноз, тактика ведения пациента (догоспитальный, госпитальный, амбулаторный этапы, реабилитация), профилактика, прогноз. Формулировка диагноза по МКБ.
Пациенты с диагнозом ГИ должны быть госпитализированы в отделения неврологии или нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи. Это может быть первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр.
Осмотр больного проводят невролог и реаниматолог. Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом и КТ (МРТ) исследовании является показанием к обязательному проведению консультации нейрохирурга в ближайшие часы после установки диагноза. Противопоказанием к консультации нейрохирурга является тяжелая соматическая патология (декомпенсированные сахарный диабет, сердечно-легочная и почечно-печеночная недостаточность, гнойно-воспалительные заболевания). Вопрос о целесообразности перевода больного с геморрагическим инсультом в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально. Существенную помощь при консультировании пациентов, удаленных на большие расстояния от консультанта и специализированного стационара, может оказывать телемедицина.
Перевод больного с внутримозговой гематомой нетравматического генеза осуществляется врачебной или реанимационной бригадой в отделение нейрохирургии многопрофильной больницы скорой медицинской помощи (региональный сосудистый центр), имеющей возможности проведения КТ (МРТ) головного мозга, церебральной ангиографии, КТ-, МР-ангиографии, отделение нейрореанимации, операционную, оснащенную оборудованием для проведения нейрохирургических операций, а также врачей – нейрохирургов, обладающих опытом хирургии сосудов головного мозга.
Внутричерепное кровоизлияние (нетравматические внутричерепные кровоизлияния) – клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.
Консервативное лечение обычно проводят пациентам с внутримозговыми гематомами небольшого объема, не вызывающими выраженного масс-эффекта, грубых неврологических расстройств (угнетения бодрствования до оглушения, гемиплегии), дислокации мозга и не сопровождающимися прорывом крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии. Вместе с тем, при гематомах большого объема (более 80 см3 при супратенториальных гематомах), при стволовых гематомах и массивном разрушении головного мозга хирургическое лечение не показано ввиду неблагоприятного прогноза и больным проводят симптоматическую терапию.
Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом малого объема, не вызывающих масс-эффект и грубый неврологический дефицит.
Не рекомендуется хирургическое лечение внутримозговых гематом ствола и внутримозговых гематом, вызвавших массивное разрушение головного мозга.
Хирургическое лечение направлено на устранение компрессии и дислокации мозга, а также окклюзионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативное лечение неэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания .
Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертензия - систолическое давление более 200 мм рт.ст..
Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются:
-снижение бодрствования до сопора и ниже;
-объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
-массивное вентрикулярное кровоизлияние;
-поперечная дислокация 10 мм и более;
-деформация цистерн ствола мозга;
-рецидив кровоизлияния.
Целесообразность хирургического удаления гипертензивных гематом таламуса объемом более 10 см3 и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет.
Выбор метода хирургического лечения
Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы. При компенсированном состоянии пациента, нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения, отсутствии признаков нарастания компрессии мозга, но высоких цифрах артериального давления (систолическое более 200 мм рт. ст.) во избежание трудностей с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы операцию целесообразно отложить до снижения и стабилизации артериального давления. В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формироваться и склонна к рецидивам, поэтому некоторые нейрохирурги предлагают не производить хирургические вмешательства в течение 6–24 часов от начала заболевания.
Реабилитацию больных с ГИ следует начинать в ранние сроки, еще при лечении пациентов в стационаре. Реабилитационные мероприятия включают вертикализацию и активизацию пациента, лечебную физкультуру, массаж, занятия с логопедом, отработку навыков выполнения повседневных задач с тонкой моторикой. Целесообразно сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре после проведения основных лечебных мероприятий для скорейшего перевода больных в реабилитационные центры и проведения восстановительных занятий в полном объеме.
Прогноз.
В целом прогноз при геморрагическом инсульте неблагоприятен. Общий процент летальных исходов достигает семидесяти, в 50% смерть наступает после удаления внутримозговых гематом. Основная причина летальных исходов — прогрессирующий отек и дислокация мозга, второй по частоте причиной является рецидив кровоизлияния. Около двух третей пациентов, перенесших геморрагический инсульт, остаются инвалидами. Основные факторы, определяющие течение и исход заболевания — объем гематомы, ее локализация в стволе мозга, прорыв крови в желудочки, нарушения сердечно-сосудистой системы, предшествующие геморрагическому инсульту, а также пожилой возраст пациента.
Профилактика.
Основными профилактическими мерами, способными предотвратить развитие геморрагического инсульта являются своевременное и адекватное медикаментозное лечение гипертонической болезни, а также ликвидация факторов риска ее развития (СД, алкоголизм, курение). Код по МКБ10: Внутримозговое кровоизлияние (I61)
12. Геморрагический церебральный инсульт. Классификация. Субарахноидальное кровоизлияние (нетравматическое). Этиология, патогенез, клиника, диагностика. обследование, лечение, профилактика. Формулировка диагноза по МКБ.
Геморрагический инсульт - это внутричерепное кровоизлияние, возникающее в результате разрыва патологически измененных сосудов мозга
Классификация
· Паренхиматозное (внутримозговое)
· субарахноидальное
· ветнрикулярное (в желудочки)
Острое, подострое и хроническое
Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние
Этиология:
· Гипертоническая болезнь и атеросклероз
· Артериальные внутримозговые аневризмы
· Атрио-вентрикулярные мальформации (аномалия: между А. и В. клубок изменённых сосудов)
· Васкулиты
· Избыточная антикоагулянтная терапия
· Кровоизлияние в опухоль, в метастаз
· Наркомания (кокаин, амфетамин поражают мелкие сосуды)
· Хрон. алкоголизм
Патогенез:
При Гипертензии – микронадрывы стенки сосуда и формирование милиарных аневризм при кризах
После кровоизлияния происходит лизис эритроцитов à высвобождается Hb, Fe++ à образуестя MetHB, тромбин, реакция макро- и микроглиии à перифокальный отек, нарушение микроциркуляции и воспаление
Поражение вещества мозга обусловлено:
· Сдавлением мозговой ткани, окружающей ткани, что будет нарушать микроциркуляцию и приводить к вторичной ишемии
· Повышение внутримозгового давления
· Ишемический глутамат-кальциевый каскад
Клиника:
Наиболее частым симптомом является гемиплегия, обычно сочетающаяся с центральным парезом мимической мускулатуры и языка
Приступообразное повышение мышечного тонуса - горметонические судороги наблюдаются при полушарных кровоизлияниях с прорывом крови в желудочки мозга
У 1% - судороги
· Внезапное начало (обычно днем)
· Интенсивная головная боль с ощущением удара
· Высокое АД
· Быстрое угнетение сознания
Наиболее частым симптомом является гемиплегия, обычно сочетающаяся с центральным парезом мимической мускулатуры и языка
· Выраженные общемозговые и оболочечные симптомы
· Брадикардия
· Через несколько часов повышается температура до 38–39° С, держится несколько дней
Характер неврологических выпадений определяется локализацией внутримозговой гематомы
· Редко – очаговые симптомы (судороги коркового типа, поражение черепных нервов, проводниковые двигательные и чувствительные расстройства, преходящие монопарезы, афазия, отведение глаз и головы в сторону)
· Симптом Бабинского при легкой форме и угасание глубоких рефлексов при тяжелом
· Психические нарушения (бред, делирий, возбуждение, мнестические расстройства)
При супратенториальном расположении кровоизлияния - контрлатеральная слабость руки и ноги до плегии.
При субтенториальной - клиническая картина может быть стертой
При кровоизлиниях в мозжечок - типичны вегетативные проявляения в виде тошноты и головокружения, сопровождающиеся атаксией.
При кровоизлияниях в ствол - больные могут либо предъявлять минимальные жалобы (малый бъем гематомы), либо в течениинескольких минут развивается глубокая кома с тетраплегией и децеребрационной ригидностью
Обследование, Диагностика:
1. КТ, МРТ
2. Экг, Тромбоциты, Глю, МНО, АЧТВ – принятие решения об операции, исклоючение декомпенсированной патологии внутренних органов и системы свертывания крови
3. Эхоэнцефалоскопия, ультразвуковая доплерография сосудов головного мозга и шеи, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов
Лечение
Базисное лечение:
· Дыханеие: санация дых. путей, при необходимости – установка воздуховода, интубация, ИВЛ
· ССС: стабилизация АД, антиаритмическая терапия, коррекция гемодинамики
· Тщательный уход за больным (положение, дефекации, питание)
Дифференцированное лечение:
· Хирургическое – выключение аневризмы из системы кровотока
· Рекомендуется в связи с возможностью повторных кровоизлияний. Для предупреждения и устранения ангиоспазма и вторичного ишемического повреждения применяют нимодипин. В случае уже развившегося ангиоспазма дополнительно применяют 3H-терапию – сочетание гиперволемии, гипертензии и гемодилюции
Профилактика:
· ЗОЖ
· Выявление и коррекция патологических изменений сосудов головы
· Антигипертензивная терапия, антитромботические препараты
МКБ
Внутримозговое кровоизлияние - код МКБ-10: I 61
13. Субарахноидальное кровоизлияние (нетравматическое). Дифференциальный диагноз, тактика ведения пациента (догоспитальный, госпитальный, амбулаторный этапы), профилактика, прогноз. Формулировка диагноза по МКБ.
Диф диагноз
На догоспитальном этапе:
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
· пациенты с тяжелой формой коагулопатии (врожденные и приобретенные дефициты факторов свертываемости, гипокоагуляции) должны получать необходимые замещающие факторы свертываемости (УД-С);
· рекомендуется коррекция гипергликемии и гипогликемии (УД-С);
· коррекция электролитов крови (УД-С).
· противосудорожная терапия:
· не рекомендуется профилактическое введение противосудорожных препаратов (УД-В);
· коррекция гипертермии у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием должна проводится с помощью физических методов, нестероидных противовоспалительных средств(УД-С);
· не рекомендуется введение глюкокортикостериодов с целью снижения отека головного мозга (УД-В).
На амбулаторном эатпе - реабилитация
Прогноз и профилактика
В 15% субарахноидальное кровоизлияние заканчивается смертельным исходом еще до оказания медпомощи. Летальность в первый месяц у больных САК достигает 30%. При коме смертность составляет около 80%, при повторных САК — 70%. У выживших пациентов зачастую сохраняется остаточный неврологический дефицит. Наиболее благоприятен прогноз в случаях, когда при ангиографии не удается установить источник кровотечения. По всей видимости, в подобных случаях происходит самостоятельное закрытие сосудистого дефекта вследствие его малой величины.
Вероятность повторного кровоизлияния каждый день первого месяца держится на уровне 1-2%. Субарахноидальное кровоизлияние аневризматического генеза повторяется в 17-26% случаев, при АВМ — в 5% случаев, при САК другой этиологии — намного реже. Профилактика САК подразумевает терапию цереброваскулярных патологий, ЧМТ и устранение факторов риска (контроль АД, правильное питание, отказ от курения, прогулки на свежем воздухе и тд).
МКБ-10 |
|
Код |
Название |
I 60 |
Субарахноидальное кровоизлияние |