41. Японский комариный энцефалит. Этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика, лечение, прогноз, профилактика.

Японский комариный энцефалит - острая вирусная природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризуется поражением ЦНС, сосудов микроциркуляторного русла, интоксикацией, тяжелым течением.

Этиология: вирус Японского энцефалита (РНК-содержащий флавивирус Encephalophilis japonicus).

Пути передачи: трансмиссивный, укус комаров (наиболее часто Culex tritaeniorhynchus), зараженных вирусом.

Резервуар в природе – дикие и домашние животные и птицы.

Характерна сезонность – в летне-осенний период (преимущественно с августа по октябрь).

Патогенез: заражение происходит в то время, пока комары сосут кровь. Попавший в кровь вирус разносится по всему организму. Инфицирование не всегда вызывает заболевание (часто при попадании в организм человека вирус гибнет уже в месте его инокуляции, возможны кратковременная виремия и развитие иммунитета). Распространение возбудителя в организме может происходить как гематогенным, так и периневральным путем.

Важнейшее звено патогенеза – преодоление гематоэнцефалического барьера, проникновение в мозг и интенсивное размножение, массивная гибель нервных клеток. В патогенезе повреждения мозговой ткани кроме самих вирусов участвуют провоспалительные цитокины: ИФ-γ, ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, принимающих участие в повреждении ГЭБ. Вместе с цитокинами в патогенезе энцефалита важную роль имеет нарушение свертывающей системы, дизрегуляция сосудистого тонуса, повреждение эндотелия церебральных сосудов. Размножение вирусов приводит к повреждению и гибели нейронов, что сопровождается отечно-сосудистыми реакциями и пролиферацией глии. Эти процессы приводят к развитию локального и диффузного интерстициального и цитотоксического отека головного мозга, ишемии и гипоксии мозга. Интенсивность патоморфологических изменений напрямую связана с характером клинических проявлений. Летальность достигает 40–80 %.

Патологическая анатомия: изменения локализуются в различных структурах нервной системы – подкорковых ганглиях, таламусе, стволе мозга, коре больших полушарий, мозжечке, спинном мозге, редко – в нервах.

Поражение нервной системы – менингопанэнцефаломиелит.

Макроскопически: гиперемия и отек оболочек и вещества мозга, множественные сливающиеся диапедезные кровоизлияния.

Микроскопически:

-диффузные нарушения микроциркуляции: сужение просвета мелких сосудов за счет пролиферации и слущивания эндотелия, стаз крови, диапедезные кровоизлияния вокруг прекапилляров, капилляров, венул, лимфоидная инфильтрация стенок сосудов;

- многоочаговая демиелинизация с поражением осевых цилиндров

- пролиферация олигодендроглии и микроглии с образованием гранулем вокруг погибших клеток и измененных сосудов.

Патоморфологические изменения преобладают в структурах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом: кора, базальные ганглии, таламус, гипоталамическая область, кора мозжечка, черная субстанция, варолиев мост, продолговатый мозг, серое вещество шейного и поясничного утолщений, а также оболочках мозга, нередко корешки и симпатические ганглии.

Поражение внутренних органов:

-множественные точечные кровоизлияния в эпикарде, плевре, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и бронхов, капсуле печени, почек, селезенки;

- явления паренхиматозной дистрофии в миокарде, печени, почках;

- венозный застой, отек, пневмонические очаги в легких.

Клиника

Инкубационный период – от нескольких дней до 2–3 нед.

Заболевание развивается остро, внезапно, при этом многие больные могут назвать точное время начала своего заболевания, и в течение нескольких часов достигает тяжелой степени. Характеризуется выраженными общеинфекционным синдромом:

• гипертермия, общая интоксикация: лихорадка до 39 – 41 С с первого дня болезни длительностью 7-10 дней, озноб, гиперемия лица и конъюнктивы, брадикардия, сменяющаяся тахикардией в соответствии с температурой, тахипноэ, лейкоцитоз (10-20*109 /л), лимфопения. Заболевание может ограничиться одним общеинфекционным синдромом (абортивное течение).

Общемозговым синдромом:

• почти в половине случаев утрата сознания достигает сопора и комы. Заболеванию часто сопутствуют психические нарушения (психомоторное возбуждение, делирий, бред). Менингеальные симптомы выражены умеренно. Широко представлены признаки диффузного или очагового поражения головного мозга: пирамидные расстройства, бульбарный и псевдобульбарный синдромы, хватательные феномены, мозжечковые нарушения, полиморфные гиперкинезы, эпилептические припадки, горметония (приступообразное повышение мышечного тонуса в конечностях в виде максимального приведения и сгибания рук и разгибания ног), пирамидно-экстрапирамидная мышечная ригидность с синдромом каталепсии; редко – нарушение важных корковых и тазовых функций, чувствительности.

• Менингеальный синдром ярко выражен, не имеет характерных особенностей Характерным для общемозговых расстройств являются: - выраженные нарушения сознания в виде угнетения (до комы), изменения (делириозные, аментивные состояния, двигательное возбуждение, бред) в остром периоде, сохраняющиеся в подострой фазе и периоде реконвалесценции; - парциальные и генерализованные клонико-тонические пароксизмы как единичные, так и в виде эпилептического статуса; - патологические установки по типу декортикационной ригидности;

• Очаговые симптомы: маскируются выраженными общемозговыми расстройствами:

1) энцефалит: - общая гипертония мышц по смешанному (пирамидно-экстрапирамидному) типу до каталепсии в остром периоде, уменьшающаяся с течением заболевания;

- экстрапирамидные симптомы: миоклонические подергивания в мышцах лица, конечностей, грубый, неритмичный тремор рук, усиливающийся при движениях, хореоатетоидные гиперкинезы.

- признаки поражения премоторных зон лобных долей: резко выраженные симптомы орального автоматизма, хватательные феномены, сочетанное отклонение глаз и головы;

- центральные парезы и параличи конечностей, центральный парез VII и XII пар черепных нервов, уменьшающиеся в периоде реконвалесценции

- бульбарный синдром – наблюдается при крайне тяжелом течении заболевания;

2) миелит – симптомы наблюдаются редко, регрессируют в периоде реконвалесценции:

- задержка мочи

- центральный нижний парапарез

- периферические парезы мышц шеи и плечевого пояса

- быстро развивающиеся пролежни.

Поражения внутренних органов: миокардит, гепатит, пневмония, нефрит.

Клинические формы систематизируют по локализации:

• церебральная,

• менингеальная,

• стволовая,

• спинальная

По ведущему клиническому синдрому

• абортивная,

• менингеальная,

• коматозная,

• делириозная,

• гиперкинетическая,

• судорожная,

• спастико-паретическая,

• атактическая

Диагностика

1. Эпид. анамнез, клиническая картина, диагноз подтверждается выделением вируса из крови, мочи, ликвора с помощью ПЦР, а также с помощью серологических реакций

2. В клиническом анализе крови наблюдается остроинфекционные изменения (лейкоцитоз, ускорение СОЭ).

3. Люмбальная пункция для взятия на анализ цереброспинальной жидкости (ликвор вытекает под повышенным давлением, концентрация белка увеличена до 1 г/л, лимфоцитарный плеоцитоз до 400 в мл).

4. Офтальмоскопия выявляет гиперемию диска зрительного нерва, иногда его отечность и петехиальные кровоизлияния.

5. Определение антител к вирусу при помощи РИФ или ИФА, а также выявление вирусной РНК при помощи ПЦР-исследования (первые дни заболевания).

6. Серологические реакции с исследованием парных сывороток имеют преимущественно ретроспективное значение, поскольку вторая сыворотка берется на 3-4-й неделе энцефалита.

7. КТ/МРТ головного мозга (множественные кровоизлияния в вещество головного мозга).

8. ЭЭГ (диффузную дельта-волновую активность со спайками (не имеет прогностического значения)).

Лечение

Специфического этиологического лечения нет, поэтому основу лечебных мероприятий составляют патогенетические и симптоматические средства:

• неспецифические противовирусные препараты: РНК-аза, ларифон;

• противоотечную:

Гормональная терапия: дексазон 1 мг/кг в сутки в 4 введения; метипреднизолон в дозе 10-20 мг/кг 1 раз в сутки) в течение 3-5 дней.

Осмодиуретики (маннитол из расчета 0,25-0,5 г/кг) с последующим введением фуросемида (лазикс) 1-2 мг/кг через 30-40 мин.

Ограничение объема инфузионной терапии (75% от физиологической потребности).,

• противосудорожная терапия (вальпроаты в дозе 6-15 мг/кг- 5 мин (болюсно) для купирования приступа судорог, затем поддерживающая инфузия -1-2 мг/кг/час (суммарно – 30 мг/кг/сутки), не более 2500 мг в сутки.),

• дезинтоксикационная терапия,

• поддержание адекватной оксигенации,

• энтеральное питание,

• коррекция вводноэлектролитных нарушений;

• симптоматическая (жаропонижающая, общеукрепляющая, витаминотерапия).

Прогноз

Определяется возможностью интенсивной терапии. Инвалидизация через 1 год после клинического выздоровления наблюдается у 35-50% пациентов.

Профилактика

Основным мероприятием в очаге является уничтожение личинок комаров в водоемах. Кроме того, возникает необходимость в тщательном засетчивании окон, смазывании открытых частей тела репеллентами (диметилфталатом с нанесением его на низ брюк, обшлага рубашки).

Для специфической профилактики японскими исследователями изготовлена вакцина, однако широкого применения она не нашла из-за высокой стоимости, а отечественная вакцина себя не оправдала (значительное число осложнений, в том числе аллергические энцефаломиелиты).