46. Состав ликвора в норме, при разных видах воспаления и при кровоизлиянии.

Ликвор (син. цереброспинальная или спинномозговая жидкость) – производимая мозгом жидкая среда, в которой существует и функционирует центральная нервная система (головной и спинной мозг).

47. Продукция и циркуляция ликвора. Гипертензионный синдром. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Продукция и циркуляция ликвора:

Спинномозговая жидкость заполняет систему желудочков головного мозга, центральный канал спинного мозга и подоболочечные пространства. Спинномозговая жидкость образуется путем ультрафильтрации крови через сосудистые сплетения головного мозга. Основная масса спинномозговой жидкости образуется в боковых желудочках мозга. Сосудистые сплетения в полости мозговых желудочков возникают из сосудистой оболочки , которая продавливает эпителиальную покрышку мозга. Образуется комплекс, состоящий из тонкостенного эпендимального эпителия, принадлежащего мозгу, и находящейся внутри него сети капилляров. Весь комплекс представляет собой разветвленное сосудистое сплетение. Всасывание воды и некоторых веществ (аминокислот, ионов) из спинномозговой жидкости в паренхиму мозга происходит по всей эпендимной выстилке мозга . Основной отток спинномозговой жидкости (обратный ход) направлен каудально - из латеральных желудочков и III желудочка к отверстиям IV желудочка. Таким образом, спинномозговая жидкость покидает систему желудочков через отверстия Лушки и отверстие Мажанди и попадает в подпаутинное (субарахноидальное) пространство. В зоне венозных синусов из подпаутинного пространства спинномозговая жидкость через грануляции паутинной оболочки (пахионовы грануляции) всасывается в венозную кровь по градиенту концентрации. Через грануляции паутинной оболочки происходит реабсорбция (обратное всасывание) спинномозговой жидкости в венозную кровь, которая заполняет венозные синусы ( рис. 32 ). Таким образом, в венозную кровь спинномозговая жидкость поступает пассивно по градиенту концентрации. Далее происходит отток венозной крови по системе венозных путей

При патологических процессах, препятствующих нормальному току спинномозговой жидкости и ее выходу из полостей желудочков в субарахноидальное пространство , она накапливается в избыточном количестве. Полости мозговых желудочков расширяются, сдавливая окружающую мозговую ткань. В таких случаях может развиться состояние, называемое гидроцефалией . В конечном итоге это ставит под угрозу нормальное функционирование мозга.

Гипертензионный синдром

- состояние, возникающее в результате повышения внутричерепного давления, которое распределяется равномерно в черепе и затрагивает все области мозга. Данная патология может быть связана с различными нарушениями в работе головного мозга – опухолями, черепно-мозговыми травмами, кровоизлиянием, энцефаломенингитом. Согласно статистическим данным, у мужчин внутричерепная гипертензия встречается чаще, чем у женщин. При этом частота развития данного синдрома одинакова и для мальчиков, и для девочек.

ПРИЧИНЫ ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА

· инфекционное поражение мозга и его оболочек;

· длительная гипоксия;

· черепно-мозговые травмы;

· нарушение оттока венозной крови, что приводит к ее скоплению в черепной полости и

· способствует повышению давления в нем;

· гидроцефалия, отек мозга, объемные образования.

Клиника:

Гипертензионный синдром у взрослых включает в себя различные состояния, которые помогут диагностировать эту патологию. К основным признакам синдрома относятся:

· Регулярные головные боли, ощущение тяжести в голове. Особенно ярко данные состояния проявляются утром и ночью. Это связано с тем, что в горизонтальном положении спинномозговая жидкость выделяется более активно, а вот ее всасывание замедляется, что и приводит к повышению внутричерепного давления, а также его симптомов.

· Тошнота и рвота. Эти признаки наиболее выражены в утреннее время.

· Повышенная нервозность

· Быстрая утомляемость, которая появляется даже при небольших физических или умственных нагрузках.

· Признаки вегето-сосудистой дистонии. К ним можно отнести предобморочные состояния, колебания артериального давления, сердцебиение, потливость.

· Темные круги под глазами, которые присутствуют независимо от образа жизни и не корректируются с помощью косметических средств. При натягивании кожи в этой области можно увидеть множество расширенных мелких вен.

· Существенное снижение либидо.

· Метеочувствительность. В данном случае самочувствие существенно ухудшается при снижении атмосферного давления.

· Все эти симптомы гипертензионного синдрома носят достаточно субъективный характер. С их помощью человек может заподозрить наличие проблем со здоровьем, а врач определяет, в каком направлении следует проводить дальнейшие исследования.

ДИАГНОСТИКА

Чтобы точно измерить внутричерепное давление, нужно в жидкостные полости черепа либо канал позвоночника ввести специальную иглу, оснащенную манометром. Это довольно сложная и опасная процедура. Поэтому сегодня для определения диагноза используют другие объективные признаки:

1. Расширение и извитость вен глазного дна – это довольно надежный симптом увеличения давления внутри черепа.

2. Ультразвуковое исследования сосудов позволяет определить нарушение оттока венозной крови из черепа.

3. С помощью проведения магнитно-резонансной или компьютерной томографии можно определить разрежение по краю желудочков мозгового вещества и расширение жидкостных полостей в мозге.

4. Эхоэнцефалография позволяет оценить состояние мозга при увеличении внутричерепного давления.

Чтобы точно поставить диагноз «гипертензионный синдром», необходимо использовать все методы исследования. Нужно отметить, что наиболее полную картину может дать магнитно-резонансная или компьютерная томография. Чаще всего с помощью этих методов можно определить наличие синдрома и его выраженности.

ЛЕЧЕНИЕ

Повышенное внутричерепное давление не только вызывает множество неприятных симптомов, но и является серьезной угрозой для здоровья и жизни человека. Постоянное влияние высокого давления на головной мозг препятствует его нормальной деятельности, что неизменно приводит к ухудшению его интеллектуальных способностей и нарушению нервной регуляции работы внутренних органов. В результате у человека может повышаться артериальное давление, появляться гормональные нарушения. Именно поэтому после выявления такого синдрома нужно начинать лечение внутричерепной гипертензии. Чаще всего для нормализации внутричерепного давления применяют мочегонные препараты, которые помогают увеличить скорость выделения ликвора и способствуют его лучшему всасыванию. Такую терапию проводят курсами. Если же часто случаются рецидивы, то препараты нужно принимать постоянно – к примеру, раз в неделю. В легких случаях гипертензионный синдром лечат без применения медикаментозных средств. В такой ситуации назначают следующие мероприятия:

· Нормализация питьевого режима.

· Мануальная терапия, остеопатия, которые позволяют разгрузить венозное русло головы.

· Гимнастические упражнения для снижения внутричерепного давления.

В сложных случаях, когда признаки внутричерепной гипертензии носят угрожающий характер, может понадобиться хирургическое вмешательство, которое предполагает вживление шунтов для отвода ликвора.

48. Головная боль. Классификация. Эпидемиология, социальная значимость. Принципы дифференциального диагноза первичной и вторичной головной боли.

(расширенная инфа есть в методичке на кафедре, посвященной как раз таки головной боли)

Более 90% людей хоть однажды испытывали ГБ, но только около 70% обращаются к врачу, 25–40% пациентов страдают хронической ГБ. ГБ ведущая, а иногда единственная жалоба более чем при 50 заболеваниях и только 5–14% больных имеют серьезную внутричерепную патологию.

Социальная значимость проблемы головной боли состоит в том, что частые и интенсивные головные боли снижают умственную и физическую работоспособность, значительно ухудшают качество жизни. Так же ГБ может быть причиной серьезных патологий.

Этиопатоморфология головной боли ГБ возникает в результате растяжения, сдавления, раздражения токсинами и продуктами воспаления чувствительных к боли тканей, а также воздействия психогенных факторов, приводящих к напряжению перикраниальных мышц. Основными чувствительными к боли структурами являются:

1) кожа, подкожно-жировая клетчатка, слизистые;

2) мышцы, сухожилия, апоневроз;

3) надкостница, нижнечелюстной сустав;

4) магистральные артерии (сонные, менингеальные);

5) черепные нервы: V, IX, X; спинно-мозговые корешки С2,С3; соматические и вегетативные ганглии;

6) твердая мозговая оболочка основания черепа и ее дупликатуры.

К боли нечувствительны следующие анатомические структуры:

1) поверхностные вены и губчатое вещество костей черепа;

2) мягкая и паутинная оболочки;

3) эпендима и хореоидальные сплетения желудочков мозга;

4) паренхима мозга и пенетрирующие артерии;

5) твердая мозговая оболочка конвекса.

Чувствительность тканей к боли зависит:

1) от плотности ноцицепторов (болевых рецепторов);

2) от уровня содержания алгогенных веществ: тканевых (серотонин, К+, Н+, гистамин, АХ, простагландины), плазменных (брадикинин, каллидин), и выделяющихся из нервных окончаний (субстанция P, глутамат, кальцийтонин-генсвязанный пептид). Классификация:

Первичная ГБ:

1. Мигрень.

2. Головная боль напряжения.

3. Пучковая ГБ.

4. Другие первичные ГБ.

Вторичная ГБ:

1. ГБ, обусловленная травмой.

2. ГБ обусловленная сосудистой патологией.

3. ГБ обусловленная несосудистыми внутричерепными поражениями (изменениями ликворного давления, опухолями).

4. ГБ, обусловленная различными веществами и их отменой (абузусная).

5. ГБ, обусловленная инфекциями.

Для понимания механизма происхождения ГБ, может быть использована патогенетическая классификация головной боли:

1. Ликвородинамическая ГБ.

2. Сосудистая ГБ.

3. Невралгическая ГБ.

4. ГБ напряжения (ГБН). Необходимо отметить, что в формировании ГБ обычно участвует несколько патогенетических факторов и задача врача — выделить ведущий.

Формирование и выраженность болевого синдрома зависят от функционирования двух систем: ноцицептивной (болевой) и антиноцицептивной.

Настораживающие симптомы в анамнезе или при объективном осмотре:

1. Впервые возникшая или нетипичная для данного пациента головная боль или появление новых симптомов уже имеющейся головной боли

2. Громоподобная головная боль (интенсивная головная боль с «взрывоподобным» или внезапным началом) характерна для субарахноидального кровоизлияния

3. Головная боль с атипичной аурой (длительность > 1 часа) или с моторной слабостью характерна для транзиторной ишемической атаки или инсульта

4. Аура без головной боли без указаний в анамнезе на мигрень с аурой может быть симптомом транзиторной ишемической атаки или инсульта

5. Аура, впервые возникшая у пациентки, принимающей комбинированные оральные контрацептивы, может указывать на риск инсульта

6. Впервые возникшая головная боль у пациента старше 50 лет или у ребенка в препубертате может быть проявлением височного артериита или внутричерепной опухоли

7. Нарастающая головная боль, усиливающаяся в течение нескольких недель и более, может быть вызвана внутричерепным объемным образованием

8. Головная боль, усиливающиеся при изменении позы или нагрузках, повышающих внутричерепное давление (кашель, чихание, натуживание) могут быть проявлением интракраниальной опухоли

9. Лихорадка в сочетании с головной болью, не связанная с другими причинами, может быть признаком менингита

10. Очаговые неврологические симптомы, сочетающиеся с головной болью