1) Рентгенография позвоночника:

- снижение высоты межпозвонкового диска.

- склероз пластинок тел позвонков.

- наличие остеофитов

- наличие смещения позвонков относительно друг друга.

- поражение межпозвонковых суставов.

- косвенные признаки грыжи диска.

- искривления и деформации позвоночника.

- врожденные аномалии развития позвоночника.

- оссификация задней продольной и желтой связок

2) МРТ, КТ:

- данные за остеохондроз, спондилез, спондилоартроз.

- наличие грыжи диска, локализацию, размеры, наличие сдавления корешков

- выявление поражения мягких тканей (отек корешка, рубцовый эпидурит, оссификация связок и др.)

21. Спондилогенные рефлекторные мышечно-тонические синдромы пояснично-крестцовой локализации. Дифференциальный диагноз, тактика ведения пациента (догоспитальный, госпитальный, амбулаторный этапы), профилактика, прогноз.

Начиная ответ, стоит вспомнить что такое Дорсопатии.

Под термином «дорсопатии» подразумевают болевые и очаговые неврологические синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Наиболее часто встречающиеся проявления дорсопатий – остеохондроз позвоночника.

В основе патогенеза лежит усыхание пульпозного ядра (мягкая студенистая центральная часть межпозвоночного диска, которая перемещается внутри диска с изменением позы), повышенная нагрузка на фиброзное кольцо, образование в нём трещин и выход фрагментов пульпозного ядра за границы межпозвонкового диска, запускающий аутоиммунный процесс – асептическое продуктивное( преоблпдпние пролиферативных процессов) воспаление.

Источниками боли и патологической ирритации, определяющие формирование рефлекторных синдромов.

Неврологические проявления дорсопатий - Спондилогенные неврологические синдромы – группа клинических синдромов, патогенетически обусловленных рефлекторными, компрессионными, миоадаптивными факторами и проявляющихся чувствительными, двигательными, вегетативно-трофическими, сосудистыми нарушениями, болевым синдромом.

Основные патогенетические варианты спондилогенных синдромов: - Рефлекторные – вследствие воздействия на рецепторы, иннервирующие пораженные отделы позвоночного сегмента: мышечно-тонические, сосудистые, нейродистрофические нарушения. - Мышечно-тонический синдром – это состояние, которое вызывается длительным спазмом нескольких групп мышц.

Основные клинические проявления Рефлекторного синдрома 1. Люмбаго – острая поясничная боль при ущемлении пульпозного ядра в трещине фиброзного кольца. 2. Люмбалгия – хроническая поясничная боль, связанная с нестабильностью позвоночно–двигательного сегмента (ПДС). 3. Люмбоишиалгия – хроническая поясничная боль в сочетании с нейродистрофическими и нейрососудистыми синдромами (боль из поясницы иррадиирует по склеротому).

Дифференциальный диагноз Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать остеохондроз позвоночника, можно разделить на три группы: - внепозвоночная патология опорно-двигательного аппарата; - заболевания внутренних органов, сопровождающиеся симптомами, похожими на внепозвочные симптомы остеохондроза позвоночника; - заболевания нервной системы.

Для проведения дифференциального диагноза дорсопатий на фоне других заболеваний, необходимо помнить о так называемых «красных флажках», сигнализирующих врачу, что возможно это вторичный болевой синдром, не связанный с Дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (ДДЗП) — опухоль, деструкция позвонка, воспалительный процесс.

«Красные флажки» при болях в спине:

• стойкая боль в возрасте до 15 и после 60 лет;

• боли не уменьшаются в покое, в определенных позах, усиливаются ночью;

• постоянное нарастание боли;

• начало боли на фоне лихорадки или при потере массы тела;

• длительное лечение глюкокортикоидами;

• длительная скованность по утрам;

• онкологический анамнез;

• изменения в лабораторных тестах.

Окончательный дифференциальный диагноз возможен только при проведении методов нейровизуализации (МРТ, КТ), в ряде случаев — анализа спинномозговой жидкости, проведении денситометрии позвоночника.

Тактика ведения пациента Задачи ведения больного 1. купирование болей, 2. предупреждение хронизации боевого синдрома, 3. обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, 4. профилактика рецидива обострений.

В момент обострения необходимо исключить чрезмерную физическую нагрузку. Вместо длительного соблюдения постельного режима, полного исключения физических нагрузок таким больным показано максимально раннее возвращение к привычному уровню активности с целью предупреждения формирования хронического болевого синдрома. Но нецелесообразно использование непривычных для больного, чрезмерно высоких нагрузок в острой фазе заболевания. При невозможности ограничения физических нагрузок временная иммобилизация может быть обеспечена использованием фиксирующих поясов (корсетов), снабженных вертикальными ребрами жесткости. Специфически подобранные упражнения следует подключать по мере регресса болевого синдрома и продолжать в последующем.

Лечение Для лечения дорсопатий используются медикаментозные, немедикаментозные и хирургические методы лечения. Медикаментозное лечение. Основными направлениями медикаментозного лечения являются: • купирование болевого синдрома; • борьба с асептическим воспалением; • нормализация мышечного тонуса; • улучшение микроциркуляции; • улучшение трофики тканей. Механизм болевого синдрома при дорсопатиях многокомпонентен, поэтому для эффективного лечения необходимо воздействовать на ноцицептивный, нейропатический и психогенный компоненты боли. При рефлекторных мышечно-тонических синдромах (цервикаго, люмбаго) ведущим является ноцицептивный механизм. 1. Нестероидные противовоспалительные препараты . при отсутствии факторов риска со стороны ЖКТ и почек – неселективные ингиботры ЦОГ (диклофенак), при наличии факторов риска – селективные ингибиторы ЦОГ-2: мовалис. 2. Анальгетики ненаркотического действия (парацетамол). 3. Анальгетики наркотического действия (опиаты). 4. Противосудорожные препараты = антиконвульсанты (тебантин). 5. Антидепрессанты. При хронических болевых синдромах. (амитриптиллин) 6. Миорелаксанты центрального действия: мидокалм, сирдалуд. 7. Дезагреганты (для улучшения микроциркуляции): курантил,. 8. Салуретики (для снятия отека корешка): лазикс. 9. Паравертебральные блокады (новокаин, тримекаин); 10. Витамины группы В (мильгамма). 11. Хондропротекторы (структум, артра).

Немедикаментозное: 1. При острых выраженных болях постельный режим 1 – 2 дня, максимально ранняя, но осторожная, активизация больного. Избегать нагрузок, усиливающих боли, длительной ходьбы и сидения, поднятия тяжестей, поворотов и наклонов. 2. Физиотерапия (ультрафиолетовое облучение или диадинамические токи) 3. Мануальная терапия, массаж (при отсутствии противопоказаний) 4. Иглорефлексотерапия (при отсутствии противопоказаний) 5. Лечебная физкультура 6. Санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение (показания): - сдавление спинного мозга, конского хвоста, сосуда, кровоснабжающего спинной мозг с развитием нижнего парапареза и расстройств тазовых функций; - сдавление корешка со стойким болевым синдромом, не купирующимся в течение двух месяцев - длительный (более 2х месяцев) выраженный болевой синдром, при условии неэффективности грамотного консервативного лечения Для проведения хирургического лечения необходимо подтверждение методами нейровизуализации наличия грыжи межпозвонкового диска, совпадающего по локализации с очаговой неврологической симптоматикой, или клинически значимого стеноза позвоночного канала.

Профилактика Основами профилактики неврологических осложнений являются правильное распределение нагрузок при физических нагрузках и регулярные занятия ЛФК. Первичная профилактика: - избегать физических перегрузок, мощных рывковых нагрузок, бесконтрольного занятия тяжелой атлетикой, поднятия тяжестей за счет наклона вперед, частых динамичных наклонов вперед при выполнении гимнастики - гармоничное физическое развитие подростка, формирование хорошего мышечного корсета за счет сбалансированного развития мышц шеи, спины и брюшного пресса, формирования стереотипов правильного выполнения физических упражнений, сведение к минимуму монотонных видов деятельности и работы в фиксированных позах Вторичная профилактика - не наклонять туловище без опоры на руку, при подъеме предметов с пола не наклоняться вперед, а приседать, согнув ноги в коленях - часто менять положение тела, не стоять и не сидеть слишком долго. При длительном сидении за письменным столом необходимо располагать тело между невысокой спинкой стула и столом, в позе с сохранением естественного лордоза, избегать фиксирования в одном положении - избегать местного перегрева, в частности, в горячей ванне, сквозняков и переохлаждения. - циклами выполнять упражнения по развитию мышц брюшного пресса, спины, рук и ног. - плавание

Прогноз Боли, обусловленные рефлекторными мышечно-тоническими синдромами имеют хороший прогноз, доброкачественный. На первых этапах прогноз довольно благоприятный при адекватном лечении и выполнении рекомендаций врача. Люмбалгия (т.е. боли в поясничной области) проходит быстрее и лучше поддаётся лечению, чем люмбоишиалгия (т.е. боль в спине и ноге или только боль в ноге). Трансформация люмбалгии в люмбоишиалгию является фактором ухудшающим прогноз.

22. Спондилогенный компрессионный корешковый синдром L5. Патогенез, клиника, диагностика, тактика ведения пациента (догоспитальный, госпитальный, амбулаторный этапы, реабилитация), профилактика, прогноз.

Под термином «дорсопатии» подразумевают болевые и очаговые неврологические синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Неврологические проявления дорсопатий - Спондилогенные неврологические синдромы – группа клинических синдромов, патогенетически обусловленных рефлекторными, компрессионными, миоадаптивными факторами и проявляющихся чувствительными, двигательными ,вегетативно-трофическими, сосудистыми нарушениями, болевым синдромом.

Развитие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника определяется, с одной стороны, наследственно обусловленными особенностями обмена в хрящевой ткани, а с другой — с прямохождением.

Патогенез: В вертикальном положении значительно возрастает нагрузка на все структуры позвоночника, в первую очередь на границу костной и хрящевой ткани позвоночника (гиалиновая пластинка), где и идут диффузионные и репаративные процессы. Фиброзное кольцо, как менее гидрофильная структура, начинает терять воду, нарушается фиксация позвоночного двигательного сегмента. Избыточная подвижность приводит к повышенной нагрузке на связки позвоночника и межпозвонковые суставы, что приводит к хроническим дисфиксационным болям. Желтые и продольные связки гипертрофируются, продольные связки и наружные отделы фиброзного кольца оссифицируются. Формируются клювовидные остеофиты Юнгханса (спондилез) вплоть до образования «скобок»; ПДС стабилизируется, дисфиксационные боли стихают.

Кроме того, гипермобильность ПДС приводит к дегенеративным изменениям в фасеточных суставах и развитию спондилоартроза, а в дальнейшем и к анкилозированию суставов и тугоподвижности позвоночника.

Неблагоприятное влияние на течение дегенеративно-дистрофического процесса оказывают:

• неадекватная физическая нагрузка

• вибрация;

• нарушение статодинамического стереотипа (аномалии развития позвоночника и таза, плоскостопие, патологические состояния крупных суставов ног, «короткая нога», некоррегируемый астигматизм, аномалии развития прику

• слабость брюшного пресса при ожирении, беременности или в послеоперационный период

• Очаги патологического воспаления

• дисплазия соединительной ткани

• гипокинезия

Основные патогенетические варианты:

1. Рефлекторные – вследствие воздействия на рецепторы, иннервирующие пораженные отделы позвоночного сегмента. Боль интенсивная, стреляющая, обычно односторонняя. Характерно усиление боли при кашле, чиханье, смехе.

2. Компрессионные (всегда сочетаются с рефлекторными) – обусловленные воздействием патологических структур (грыжа, остеофит и др.) на корешок (радикулопатия), спинной мозг (миелопатия), сосуд (позвоночную артерию).Боль постоянная, ноющая, диффузная, часто двусторонняя.

Компрессионные синдромы:

Наиболее частая причина — сужение межпозвонкового отверстия (грыжа диска, гипертрофия желтой связки, соединительная ткань при асептическом воспалении), реже травма, первичные или вторичные спондилолистез, стеноз позвоночного канала. Течение компрессионных синдромов нередко усугубляется нарушением венозного оттока. Компрессионные синдромы всегда сочетаются с рефлекторными.

1. Корешковые синдромы

Стадии: 1. Радикулалгия (только симптомы раздражения: парестезии, гиперестезия, алгические точки, симптомы натяжения, оживление рефлексов), ограничение движений.

2. Радикулопатия (присоединяются симптомы выпадения: гипестезия, вялые парезы, выпадение рефлексов).

Симптомы натяжения.

Симптом Нери — возникновение боли в каком-либо отделе спины или шее при пассивном наклоне головы пациента вперед. Локализация боли указывает на область пораженных корешков.

Симптом Дежерина (кашлевого толчка) — возникновение боли в каком-либо отделе спины или шее при кашле. Локализация боли указывает на область пораженных корешков.

Симптом Ласега — возникновение боли по задней поверхности ноги, в пояснице, ягодичной области при пассивном подъеме выпрямленной ноги в положении пациента лежа на спине. Врач определяет примерный угол, до которого возможен подъем ноги. Вторая фаза симптома — врач сгибает ногу пациента в коленном суставе, боль должна пройти или существенно уменьшиться. Симптом положителен при поражении корешков L5–S2 или седалищного нерва.

Корешок L5: - стреляющая боль в верхнем отделе ягодицы, наружной поверхности бедра, передненаружной поверхности голени, тылу стопы до большого пальца. В этих же зонах отмечается ощущение онемения и покалывания (парестезии).

- гипестезия в области большого пальца, тыла стопы и передненаружной поверхности голени

- слабость и гипотрофия перонеальной группы мышц, особенно разгибателей I пальца

- пациент не может ходить и стоять на пятках, походка с высоким подниманием колена

- отсутствует рефлекс с длинного разгибателя большого пальца стопы

- Ахиллов рефлекс сохранен

Диагностика. Для диагностики необходимо сочетание у пациента соответствующей клинической неврологической симптоматики и изменений позвоночника, выявляемой при рентгенологических исследованиях (Rg, КТ) или чаще) МРТ

Лечение

Медикаментозное лечение. Основными направлениями медикаментозного лечения являются:

· купирование болевого синдрома;

· борьба с асептическим воспалением;

· нормализация мышечного тонуса;

· улучшение микроциркуляции;

· улучшение трофики тканей.

Купирование болевого синдрома. При компрессионных синдромах ведущими являются ноцицептивный механизм и нейропатическая составляющая болевого синдрома, а при хронизации боли важную роль играет психогенный компонент.

Для купирования боли используют несколько классов лечебных препаратов: 1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

2. Анальгетики ненаркотического действия (парацетамол, флупертин).

3. Анальгетики наркотического действия (опиаты).

4. Противосудорожные препараты (антиконвульсанты).

5. Антидепрессанты.

Ненаркотические анальгетики могут использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с наркотическими, что позволяет снизить дозу последних (например, Золдиар–Трамадол + Парацетамол).

Наркотические анальгетики используются только при выраженном болевом синдроме (8 и > баллов по ВАШ). Наиболее используемый препарат — синтетический опиоидный анальгетик Трамадол.

Антиконвульсанты используют для купирования нейропатической боли. Антидепрессанты показаны при хронизации болевого синдрома. Обычно используют трициклический антидепрессант амитриптилин или препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, например, дулоксетин,

Кроме анальгезирующих препаратов, для снятия болевого синдрома используются различные виды блокад с введением анестезирующих препаратов.

Следующее направление терапии — нормализация мышечного тонуса, что также оказывает противоболевое действие. Для этой цели в Российской Федерации используют следующие миорелаксанты центрального действия: Толперизон, торговое название мидокалм, Тизанидин, торговое название сирдалуд, Баклофен, торговое название баклосан.

Для улучшения микроциркуляции используют пентоксифиллин (трентал), 800–1200 мг в сутки, винпоцетин (кавинтон).

Противовоспалительное и противоотечное действие может быть достигнуто введением стероидных противовоспалительных препаратов

Противоотечный эффект усиливают введением мочегонных средств (лазикс), венотоников (детралекс, флебодиа), L-лизина эсцината. Для улучшения трофики тканей назначают витамины группы В (В1, В6, В12).

Еще одна группа препаратов для лечения дорсопатий — это хондропротекторы. Хондропротекторы — это глюкозаминогликаны, натуральные компоненты хрящевой ткани.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Мануальная терапия. 2. Физиотерапевтическое лечение (аппаратное). 3. Лечебная физкультура. 4. Массаж. 5. Санаторно-курортное лечение.

ПРОФИЛАКТИКА Основами профилактики неврологических осложнений являются правильное распределение нагрузок при физических нагрузках и регулярные занятия ЛФК. Правильная осанка и поддержание оптимального двигательного стереотипа.

23. Спондилогенный компрессионный корешковый синдром S1. Патогенез, клиника, диагностика, тактика ведения пациента (догоспитальный, госпитальный, амбулаторный этапы, реабилитация), профилактика, прогноз.

Спондилогенный компрессионный – значит вызван компрессией корешка позвоночником Корешковый синдром является одним из клинических вариантов компрессионного синдрома.

Корешковый синдром (КС) – это неврологический синдром, который возникает при компрессии (сдавливании) спинномозговых нервов (корешков) в местах их отхождения от спинного мозга и выхода из позвоночника.

Радикулалгия — начальная стадия компрессии (воспаления), проявляется только симптомами раздражения: парестезии, гиперестезии, боли в соответствующем кожном сегменте (дерматоме), симптомы натяжения. Радикулопатия, радикулоишемия — проявляются болями, парестезиями в зоне соответствующего кожного сегмента (дерматома), симптомами натяжения, гипестезией в зоне иннервации, снижением (выпадением) соответствующих рефлексов, мышечной гипотонией, реже слабостью мышц, иногда вегетативно-трофическими нарушениями.

Фазы: Обострения. Обратного развития. Компенсации. (? Было в методе но не понятно относятся ли непосредственно к нему или к дорсопатиям в целом)

Причины: Причины КС: остеохондроз (наиболее частая причина); спондилоартроз; спинномозговая грыжа; невриномы (доброкачественные опухоли нервов); инфекционные поражения позвонков (при туберкулезе); переломы, травмы позвоночника; переохлаждение;

Корешок S1: боли и парестезии по задне-ягодичной и задне-наружной поверхности бедра и голени, наружному краю стопы. Слабость и гипотрофия (Подошвенное сгибание стопы и пальцев, сгибание голени и бедра) Ахиллов и подошвенный рефлексы снижены или отсутствуют. Нарушение чувствительности в зоне дерматома S1 (Задняя поверхность бедра и голени, латеральный край стопы, IV–V пальцы).

Диагностика: клиническая картина + методы исследования

1. Рентгенография позвоночника – для исключения врожденных аномалий и деформаций, воспалительных заболеваний, первичных или метастатических опухолей;

2. Компьютерная томография (КТ) – для диагностики грыж диска и стеноза позвоночного канала;

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – для диагностики сдавления спинного мозга и конского хвоста, но менее эффективна, чем КТ в случае сдавления корешка.

Медикаментозное лечение.

• купирование болевого синдрома (Для купирования боли используют несколько классов лечебных препаратов: 1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). 2. Анальгетики ненаркотического действия (парацетамол, флупертин). 3. Анальгетики наркотического действия (опиаты) только при выраженном болевом синдроме!!!. 4. Противосудорожные препараты (антиконвульсанты). 5. Антидепрессанты)

• борьба с асептическим воспалением;

• нормализация мышечного тонуса (миорелаксанты: Толперизон, торговое название мидокалм, средняя суточная доза от 150 до 300 мг. Тизанидин, торговое название сирдалуд, доза 6–12 мг в сутки. Баклофен, торговое название баклосан, доза от 15 до 75 мг в сутки)

• улучшение микроциркуляции; пентоксифиллин (трентал), 800–1200 мг в сутки, винпоцетин (кавинтон), 30 мг в сутки. (по моему это мало относиться к данному билету, это скорее про ЦНС)

• улучшение трофики тканей.

Для улучшения трофики тканей назначают витамины группы В (В1, В6, В12), можно использовать комбинированные препараты: антиоксидантного действия мильгамма, нейромидин, комбалипен и препараты тиоктовой (липоевой) кислоты: берлитион, тиоктацид, тиогамма.

К немедикаментозным методам лечения относятся:

1. Мануальная терапия.

2. Физиотерапевтическое лечение (аппаратное).

3. Лечебная физкультура, включая постизометрическую релаксацию (ПИР). Является как лечебной процедурой, так и основным направлением профилактики.

4. Массаж.

5. Иглорефлексотерапия.

6. Санаторно-курортное лечение. Массаж и ПИР практически не имеют абсолютных противопоказаний за исключением определенных локализаций онкологических заболеваний.

+ никаких тяжелых физ. нагрузок и провоцирования боли

Профилактика: Правильная осанка и поддержание оптимального двигательного стереотипа (правильная осанка, лежание, хождение, поднимание тяжестей, и т.д. и т.п.)

24. Лечение рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромов. Показания к хирургическому лечению.

1. При острых выраженных болях постельный режим 1 – 2 дня, максимально ранняя, но осторожная, активизация больного. Избегать нагрузок, усиливающих боли, длительной ходьбы и сидения, поднятия тяжестей, поворотов и наклонов.

2. Холод на места поражения в первые – вторые сутки, тепло со 2 – 3 суток, растирание мазью «Финалгон» и др.

3. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): при отсутствии факторов риска со стороны ЖКТ и почек – неселективные ингиботры ЦОГ (кеторолак, диклофенак, аэртал), при наличии факторов риска – селективные ингибиторы ЦОГ-2: мовалис, целебрекс.

4. Антиконвульсанты – при радикулопатиях, имеющих невропатический компонент: тебантин, лирика.

5. Миорелаксанты центрального действия: мидокалм, сирдалуд.

6. Антидепрессанты (при хронических болевых синдромах): амитриптиллин, золофт, рексетин.

7. Дезагреганты (для улучшения микроциркуляции): курантил, трентал.

8. Салуретики (для снятия отека корешка): лазикс.

9. Паравертебральные блокады (новокаин, тримекаин);

10. Витамины группы В (мильгамма).

11. Хондропротекторы (структум, артра).

Немедикаментозное:

1. Физиотерапия (ультрафиолетовое облучение или диадинамические токи)

2. Мануальная терапия, массаж

3. Иглорефлексотерапия

4. Лечебная физкультура

Хирургическое лечение (показания):

- сдавление спинного мозга, конского хвоста, сосуда, кровоснабжающего спинной мозг с развитием нижнего парапареза и расстройств тазовых функций;

- сдавление корешка со стойким болевым синдромом, не купирующимся в течение двух месяцев

- длительный (более 2х месяцев) выраженный болевой синдром, при условии неэффективности грамотного консервативного лечения