62. Гепато-церебральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова). Генетические аспекты заболевания. Диагностика, тактика лечения, прогноз.

Генетические аспекты:

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу

встречается одинаково часто у мужчин и у женщин.

Ген - на длинном плече 13-й хромосомы

- Возможно выявление гетерозиготного носительства болезни у родственников больного путем определения содержания церулоплазмина в крови; гетерозиготное носительство связано с низким содержанием этого фермента.

Диагностика:

1. Кольца Кайзера-Флейшера на радужной оболочке глаза

2. Церулоплазмин сыворотки снижен

3. Общая и свободная медь сыворотки

4. Суточная экскреция меди с мочой

5. Содержание меди в ткани печени

6. Медь ликвора

7. Проба с d-пеницилламином – суточная экскреция меди с мочой на фоне приема тестовой дозы d-пеницилламина.

8. Молекулярно-генетическая диагностика

9. Гистология печени

10. КТ, МРТ, УЗИ

Лечение:

1. Хелатная терапия

удаление избытка меди из организма и снижение всасывания меди в кишечнике - препараты, образующие хелатные соединения с медью, – Дпеницилламин, купренил, триентин.

2. Препараты цинка

- препятствуют всасыванию меди в кишечнике.

3. Экстракорпоральная гемокоррекция (ЛС доставляю.тся в зону патологического процесса)

4. Трансплантация печени

Кроме того, больные должны придерживаться специальной диеты – ограничить употребление продуктов, богатых медью (грибы, печень, шоколад, орехи, капуста брокколи).

63. Прогрессирующие мышечные дистрофии (миопатии). Этиология, генетические аспекты, клиническая характеристика (на примере миодистрофии Дюшена), диагностика, лечение.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна/Беккера – наследственное, рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой, нервно-мышечное заболевание, вызванное мутациями в гене DMD, приводящими к отсутствию или недостаточной функции дистрофина, цитоскелетного белка, который обеспечивает прочность, стабильность и функциональность миофибрилл.

Патоморфология: разрушение мышечных волокон, замещение их соединительной и жировой тканью

Диагностика

Лабораторные исследования:

• Биохимический анализ крови:

- повышение уровня КФК: облигатный, ранний доклинический признак. Диагностически значимым является повышение уровня в 5 и более раз. Характерным для ПМД является повышение КФК в 10-100 раз.

- повышение уровня трансаминаз внепеченочного происхождения: АЛТ, АСТ;

- повышение уровня ЛДГ: не является облигатным признаком при форме Дюшенна, для формы Беккера – ранний, диагностически значимый симптом.

Инструментальные исследования:

• игольчатая ЭМГ – первично-мышечные изменения, миопатический тип ЭМГ:

- уменьшение (укорочение) величины средней длительности ПДЕ;

- снижение амплитуды отдельных ПДЕ (средняя амплитуда может быть как сниженной, так и нормальной, а иногда и повышенной);

- полифазия ПДЕ;

- выраженная спонтанная активность мышечных волокон.

• поверхностная ЭМГ – низкоамплитудная кривая;

• ЭНМГ – снижение М-ответов;

• УЗИ мышц – признаки мышечной дегенерации: замена мышечной ткани жировой или фиброзной тканью;

• ЭКГ – нарушения частоты сердечных сокращений, ритма и проводимости сердца;

• ЭхоКГ – признаки систолической дисфункции, дилатации левого желудочка, гипертрофии миокарда, митральной регургитации.

Лечение

Немедикаментозное лечение:

• диета, обогащенная белками, витаминами, микроэлементами, пищевые добавки, содержащие кальций, витамины группы В, Д, карнитин;

• адекватная состоянию и стадии заболевания физическая активность под контролем родителей/опекуна, реабилитолога, инструктора ЛФК, медицинского персонала медицинских и образовательных учреждений.

Медикаментозное лечение

Глюкокортикостероидная терапия:

• препараты - преднизолон/преднизон, дефлазакорт.

• это метод симптоматического лечения, позволяющий замедлить утрату мышечной силы и функций, уменьшить риск развития ортопедических осложнений, стабилизирующий функциональное состояние легких и сердца;

• начало гормональной терапии зависит от фазы развития двигательной функции ребенка, первоначального физического статуса, наличия ранних осложнений, формы и течения заболевания. Рекомендуемый возраст начала – 4-5 лет.

• эффективность гормональной терапии зависит от физиологических особенностей детского организма, индивидуальной переносимости, адекватного подбора суточной дозы и режима, мониторинга побочных эффектов, взаимоотношения врача и семьи пациента.

Метаболическая терапия:

• препараты витаминов группы В, Д, левокарнитина, микроэлементов, кальция, коэнзим Q10;

• терапия, направленная на улучшение обменных процессов в скелетных мышцах, костной ткани, печени, миокарде;

• нормализация белкового и жирового обмена, угнетение образование кетокислот, снижение лактат-ацидоза;

• для профилактики и устранения побочных эффектов гормональной терапии.

Перечень основных лекарственных средств:

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Глюкокортикостероиды	Преднизолон - таблетка 5 мг	Суточная доза 0,75 мг/кг, ежедневный утренний прием, перорально	А

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% использования):

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Витамины и витаминоподобные средства	Пиридоксина гидрохлорид - 5% раствор для инъекций 50мг/1,0мл	Суточная доза 50-100 мг, 1 раз в день, внутримышечно, курс 10 инъекций	С
	тиамина гидрохлорид - 5% раствор для инъекций 50мг/1,0мл;	Суточная доза 50-100 мг, 1 раз в день, внутримышечно, курс 10 инъекций	С
	Цианокобаламин -раствор для инъекций 200мкг/1,0мл, 500мкг/1,0мл;	Суточная доза 50-100 мг, 1 раз в день, внутримышечно, курс 10 инъекций	С
	Холекальциферол – водный, масляный раствор для приема внутрь; капсулы и таблетки 0,25, 0,5, 1,0 мкг; раствор для в/в введения 2мкг/1,0мл и 5мкг/1,0мл.	Суточная доза 1000-5000 МЕ, 1 раз в день, пероральный, прием в осенне-зимний период или постоянный	В
	Левокарнитин - раствор для приема внутрь 1г/10,0мл, раствор для приема внутрь 300мг/1мл; раствор для инъекций 1г/5,0мл; таблетки по 100 мг.	Суточная доза 0,5-1г. 2-3-кратный прием в течение дня, курс 1-2 месяца.	С
Убихинон	Убихинон – капсулы 30,60 мг; капли для приема внутрь 30мг/1мл; жевательные таблетки 7,5мг.	Суточная доза 30-60 мг. 2-кратный прием в течение дня, курс 1-2 месяца.	С
Препараты кальция	Препараты кальция, препараты кальция в комбинации с другими препаратами – таблетки	Суточная доза 2-3г. 2-3-кратный прием в течение дня, курс 1-2 месяца	С

Хирургическое вмешательство

Вид операции/вмешательства

• хирургическая коррекция суставов и связок при контрактурах нижних конечностей, патологических установках стоп;

• хирургическая коррекция и стабилизация позвоночника при сколиозе, операция – задний спондилодез;

• шинирование, этапное гипосование, позиционирование – для профилактики контрактур и деформаций;

• внутренняя фиксация, шинирование, гипсование – при переломах костей;

• трахеотомия – при неэффективности неинвазивной вентиляции легких, аспирационном синдроме;

• гастростомия – при значительной потере веса, симптомах дисфагии, невозможности восполнения дефицита питательных веществ и воды пероральными средствами.

Предосторожности при проведении хирургических вмешательств у пациентов с ПМД Дюшенна/Беккера:

• повышен риск нарушения сердечной деятельности во время обширных операций;

• перед операцией – консультация кардиолога, проведение ЭКГ, ЭхоКГ;

• рекомендуется тотальная внутривенная анестезия;

• при ингаляционном наркозе – повышенный риск рабдомиолиза;

• деполяризующие миорелаксанты (суксаметония хлорид, листенон) абсолютно противопоказаны;

• анестетики с гипотензивными свойствами могут вызвать гемодинамические нарушения при кардиомиопатии у пациентов.