35. Менингококковый менингит. Диагностика, дифференциальный диагноз, тактика ведения пациента (догоспитальный, госпитальный, амбулаторный этапы), осложнения, профилактика, прогноз.
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Нозологические формы |
Гнойные менингиты |
|||
Ведущие признаки |
Менингококковый |
Пневмококковый |
Hib-менингит |
Стафилококковый |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Возраст |
Чаще - дети первых 3-х лет жизни; редко дети до 3-х мес. |
Чаще дети первых 3-х лет |
В основном - дети первых 18 мес. жизни N новорожденные болеют редко |
Чаще - новорожденные и дети первых месяцев жизни |
Преморбидный фон |
Не изменен |
Пневмония, гайморит, отит; недавно перенесенное ОРЗ |
Ослабленные дети (рахит, гипотрофия, частые ОРВИ, отиты, пневмонии) |
Гнойные поражения кожи, костей, внутренних органов; сепсис |
Сезонность |
Чаще зимне-летняя |
Чаще осенне-зимняя |
Чаще осенне-зимняя |
Нет |
Начало заболевания |
Острейшее |
У младших детей подострое, у старших - острое, бурное |
Чаще - подострое |
Подострое, реже - бурное |
Высота, температуры |
Высокая 39 - 40 °C |
Высокая 39 - 40 °C |
Вначале высокая 38 - 39 °C |
Высокая 38 - 40 °C, реже - субфебрильная, волнообразная |
Менингеальный синдром |
Резко выраженный с первых часов болезни |
Выраженный, иногда - неполный |
Выраженный, иногда неполный |
Умеренно выраженный |
Характер ликвора: - Прозрачность |
Мутный, беловатый |
Мутный, зеленоватый |
Мутный, зеленоватый |
Мутный, желтоватый |
- Цитоз (· 109/л) |
Нейтрофильный - 0,1 - 1,0 |
Нейтрофильный - 0,01 - 10,0 |
Нейтрофильный - 0,2 - 13,0 |
Нейтрофильный - 1,2 - 1,5 |
- Белок (г/л) |
0,6 - 4,0 |
0,9 - 8,0 |
0,3 - 1,5 |
0,6 - 8,0 |
Картина крови |
Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигов влево; повышенная СОЭ |
Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево; повышенная СОЭ |
Анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ |
Лейкоцитоз, Нейтрофилез, повышенная СОЭ |
Ведущий клинический синдром |
Менингеальный, токсический |
Токсический, энцефалитический |
Токсический |
Септический |
Симптомы поражения ЦНС |
В первые дни нарушение сознания, судороги. Нарушение слуха, гемисиндром, атаксия |
Картина менингоэнцефалита - с первых дней нарушение сознания, очаговые судороги, параличи, поражение черепных нервов. Гидроцефалия. |
Иногда поражение черепных нервов, парезы конечностей |
Эпилептиформные припадки, поражение черепных нервов, парезы конечностей |
Лечение:
Алгоритм оказания медпомощи на догоспитальном этапе по прибытии реанимационной бригады
На догоспитальном этапе главной является инфузионная и заместительная гормонотерапия!
1. Жизненно необходимо проведение адекватной противошоковой инфузионной терапии — «инфузионной реанимации», особенно 1-го часа!
Надо сделать 2–3 попытки наладить внутривенную инфузию, в случае невозможности венозного доступа осуществляется внутрикостная инфузия.
2. Подача увлажненного кислорода через носовые катетеры или маску.
3. Если ранее не были введены ГКС — преднизолон (3–5 мг/кг) или дексаметазон (0,5–1 мг/кг).
4. Антибактериальные препараты назначать только на фоне налаженной противошоковой терапии
Антибактериальные препараты вводятся не ранее чем через 30 минут от начала оказания медпомощи — при эффективности противошоковых мероприятий, относительной стабилизации гемодинамики, внутривенно или внутрикостно капельно медленно (цефтриаксон в дозе 15–20 мг/кг). В случае наличия в анамнезе тяжелых аллергических реакций на бета-лактамные антибиотики используется левомицетина сукцинат натрия (хлорамфеникол) в разовой дозе 20–25 мг/кг. Также могут использоваться Фторхинолоны (Ципрофлаксацин), Карбапенемы (Меропенем)
При поступлении пациента в реанимационное отделение необходимо оценить:
• общее состояние;
• степень нарушения гемодинамики (цвет кожных покровов, слизистых, симптом белого пятна, акроцианоз, холодные ли конечности, АД, частота и ритм пульса);
• выраженность неврологической симптоматики (сознание, поведение, общемозговые и очаговые симптомы, менингеальные знаки).
Указать время появления сыпи и подробно описать ее характер (геморрагическая, звездчатая, пятнисто-папулезная), размеры, локализацию, наличие некрозов.
1.Антибиотикотерапия в зависимости от чувствительности возбудителя проводится внутримышечно и/или внутривенно до санации ликвора (средняя продолжительность после нормализации температуры 10-14 дней). Критерием санации ликвора является цитоз менее 100 клеток (преимущественно лимфоцитарный).
2.Борьба с отеком головного мозга (кортикостероиды)
3.Дезинтоксикация (гемодез).
4.Поддержание вводно-электролитного баланса.
5.Поддержание уровня АД, лечение системных расстройств (шок, ДВС синдром, тром-боэмболии и др.)
6.Противоэпилептическая терапия по показаниям.
7.Изоляция больного при менингококковом менингите на 24 часа после начала а/б те-рапии и химиопрофилактика лиц находившихся в контакте
Осложнения: Ранние: острый отек ГМ со вторичным стволовым синдромом и острая надпочечниковая недостаточность ( синдром Уотерхауса-Фридериксена) . Отек мозга может возникнуть молниеносно или на 2-3 сут. Основные признаки: нарушение сознания, рвота, двигательные расстройства, судороги, ОДН, СС расстройства, повышение АД и ликворного давления.
Позднии: редко встречаются, гидроцефалия, деменция, амавроз
Критерии выздоровления при менингите: стойкая нормализация температуры в течение 5 дней и более; отсутствие геморрагической сыпи на коже (дистальные участки конечностей) отсутствие головной боли, тошноты, рвоты; отсутствие менингеальных симптомов (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского); нормализация картины в СМЖ (цвет без цветный, прозрачность полная, белок менее 0,45г/л, лимфоцитарный плеоцитоз ниже 100 в 1 мкл и более 70% лимфоциты); нормализация уровней глюкозы (более 2 ммоль/л) и лактата (менее 3 ммоль/л) в СМЖ; нормализация лейкоцитов в периферической крови, нормализация СОЭ; отсутствие роста менингококка в СМЖ, отсутствие ДНК менингококка в ПЦР в контрольном исследовании.
Профилактика: изоляция заболевшего, дезинфекция помещения, в котором находился больной. Контактировавших с больным обследуют на кокконосительство и за ними устанавливают медицинское наблюдение на 10 дней.
Препараты, рекомендуемые ВОЗ для химиопрофилактики в очагах менингококковой инфекции (лицам старше 18 лет) Rifampicin - 600 мг через каждые 12 часов в течение 2-х дней; 44 Ciprofloxacin - 500 мг (per os однократно в течение 3х дней). Ampicillin - взрослым по 0,5г х 4 раза в день, 4 дня.
Также специфическая профилактика: Вакцинацию контактных лиц проводят в очагах МИ в первые 5 дней после контакта. При выявлении менингококка серотипа W, вакцинацию проводят полисахаридными менингококковыми вакцинами, содержащими антигены менингококков Neisseria meningitidis серогрупп А, С, W и Y – «Менцевакс» или конъюгированной с дифтерийным анатоксином – «Менактра»
Прогноз: при своевременном лечении благоприятный