2. Антикоагулянтная терапия

!!! Только при исключении признаков геморрагической трансформации ишемического очага!!!

ТАКТИКА:

→ Начинается с прямых антикоагулянтов – гепарина (наиб. действенен при раннем назначении – в первые 3–4 сут). Даем 5—10 дней с постепенным переходом на прием антиагрегантов.

→ Противопоказания: АГ с АД 180/100 мм рт. ст. и выше, склонность к кровоточивости, наличие пептической язвы, тяжелой диабетической ретинопатии, невозможность лабораторного контроля.

→ Контроль АЧТВ (на фоне терапии не должно увеличиваться более чем в 3 раза).

→ При ФП параллельно с 1ого дня + непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К - варфарин), при достижении МНО=2–3 гепарин отменяется.

→ ***сейчас про ФП действует правило Динера (суть в том, что мы должны сначала отменить НОАК, которые принимал пациент, а потом с определенного дня вернуть. Лучше подробнее прочитать в интернете про него, схема есть в допах) https://docs.google.com/document/d/1UPigm7Yd3F_-gpjLdXbPHOdwBufFvIuRD6Bk9ntHi3o/edit?usp=sharing

3. Антиагрегантная терапия,

ПРЕПАРАТЫ: АСК (75-100 мг) (селективный ингибитор ЦОГ-1), прасугрел, тикагрелор (оба - селективные антагонисты Р2Y12 рецептора к аденозиндифосфату (АДФ) ТЦ, прасеугрел сильнее и необратимо, тикагрелор обратимо)

ТАКТИКА:

→ Пациентам любого возраста с верифицированным диагнозом ИИ АСК в 1ые 24 - 48 ч от появления первых симптомов ИИ

→ Если вводили алтеплазу в/в, то первые 24ч АСК не назначать. Дальше по показаниям и на основании анализов крови

→ При некардиоэмболическом ИИ и легкой очаговой неврологической симптоматикой (NIHSS ≤3 балла), которым не давали алтеплазу, также пациентам с ТИА при высоком риске формирования ИИ (ABCD2 ≥ 4 баллов) – назначаем 2 антиагреганта: АСК+клопидогрел в теч. 1ых 24 ч после эпизода ИИ, потом продолжить их же 21 день

→ Также клопидогрел+АСК назначают при сопутствующей нестабильной стенокардией/не–Q–образующим ИМ, после ангиореконструктивных операций (напр., стентирования сонных артерий) или мультифокальным атеросклерозом

→ 3 препарата (АСК+клопидогрел+дипиридамол) НЕ назначать (высок риск кровотечений), 2 препарата это прям оптимально

** Нет абсолютных доказательств для нейропротективной, нейрометаболической, нейротрофической, антиоксидантной терапии в лечении ишемического инсульта, однако клиническая практика демонстрирует их эффективность.

4. Нейропротективная (по клин рекам она же нейрометаболическая+нейротрофическая) терапия:

v «Депротеинизированный гемодериват крови телят» пациентам пожилого возраста (старше 60 лет)

v Винпроцетин пациентам, перенесшим ИИ в системе ВСА, вне острого периода заболевания

v Глицин 1 – 2 г/сут в теч. 1ых 5 суток от эпизода ИИ (начиная с 6ого часа после развития первых симптомов ИИ)

v Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин 12 и 18 мг/сут 1% р-ра (интраназально) в течение первых 5 сут. от момента эпизода полушарного ИИ пациентам любых возрастных групп

v Церебролизин всем

v Доноры холина (холина альфосцерата фосфатный комплекс) всем

v Этилметилгидроксипиридина сукцинат всем для улучшения гликолиза

v Инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарной кислота всем