17. Недифференцированное и дифференцированное лечение ишемического и геморрагического инсультов.

Чтобы дальше было понятнее опишу кратко алгоритм лечения больного с ОНМК:

Заподозрили ОНМК (спутанность сознания, речи, асимметрия и т.д.) → звоним в скорую → начинаем СРАЗУ недифференцированное (Н/Д) лечение (фиг знает, какой это инсульт, но нужно профилактировать осложнения и приостановить повреждение) → Н/Д лечение но уже в больнице → установили тип инсульта (по клинике, КТ/МРТ и т.п.) → Дифференцированное (Д) лечение (для ишемического один алгоритм, для геморрагического другой)

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ (БАЗИСНОЕ) ЛЕЧЕНИЕ:

ü Начинаем СРАЗУ после установки диагноза ОНМК (до определения типа инсульта)

ü 2 этапа: догоспитальный и госпитальный

Решаемые задачи (что входит в лечение):

A. Нормализация функции внешнего дыхания и оксигенации;

v Санация дых. путей,

v При необх. – установка воздуховода, интубация трахеи, проведение ИВЛ

B. Регуляция функций ССС, коррекция нарушений общей гемодинамики и микроциркуляции;

v Стабилизация АД (на 10% выше средних цифр, к которым адаптирован больной),

v Антиаритмическая терапия (при нар. ритма)

C. Контроль и коррекция метаболич. нарушений, + контроль БХ (глюкоза, мочевина, креатинин и др.), ВЭБ и КЩР;

D. Контроль температуры тела (если 37,5, то ищем очаг инфекции, можно назначать антипирретики и просто НПВС;

E. Уменьшение отека мозга;

v Только благодаря коррекции наруш. общей гемодинамики и микроциркуляции

F. Профилактика и лечение соматических осложнений;

v ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: пневмонии, пролежни, язвы ЖКТ, уроинфекции, ДВС-синдром, флеботромбозы и ТЭЛА, контрактуры и др.

v Упор на уход за пациентом

v Положение в постели:

→ Головной конец кровати приподнят на 30° (облегчает ВВ к сердцу и предупреждает переполнение церебральных вен).

→ Парализованным конечностям придать физиологическую позу.

→ Каждые 1–2 ч переворачивать больного

v Гигиена: ежедневно обтирать больного влажной губкой. Туалетом полости рта, кожи, глаз

v Движения: если позволяет состояние, с 1—2-го дня - массаж грудной клетки, пассивные движения конечностями.

v Контроль ф-ции тазовых органов: Стул д.б. не реже 1 раза в 2–3 дня (если реже – слабительное/клизмы). Диурез адекватен водной нагрузке и терапии (помним про диуретики от отека и АД)

v Питание: калорийное, легкоусваиваемое, витаминизированнон. При невозможности энтерального → п/е.

G. Купирование эпилептических припадков и психомоторного возбуждения; (Есть отдельный вопрос)

H. Сохранение функциональной активности и реабилитация. Принципы:

v Показана ВСЕМ,

v Чем раньше начать, тем лучше,

v Мультидисциплинарная бригада (невролог, анестезиолог-реаниматолог, врач ЛФК, эрготерапевт, логопед, нейропсихолог).

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ

1. Тромболитическая терапия

a. Системный (в/в) тромболизис ИЛИ

b. Селективный (внутриартериальный)

ЦЕЛЬ: восстановление кровотока и сохранение жизнеспособности обратимо поврежденных клеток в зоне «ишемической полутени».

ПОКАЗАНИЯ: возраст пациента старше 18 лет, клинический д-з ишемического инсульта, время (определяет прогноз!!!) не более 4,5 ч от начала заболевания до начала тромболизиса, отсутствие значимого клинического улучшения перед началом лечения.

ВАЖНО: действуем по протоколу, учет противопоказаний (возможны геморрагические осложнения: вторичное геморрагич. пропитывание), только в ОРИТе под мониторингом АД, ЧСС, ЧД, t°, SatO2

ТАКТИКА:

→ В/в рекомбинантный тканевой активатора плазминогена (альтеплаза) 0,9 мг/1 кг массы тела (максимально 90 мг), причем 10 % рассчитанной дозы вводится в/в струйно в теч. 1-ой минуты, а 90 % вводится в/в капельно в теч. 1-ого часа.

→ После тромболизиса: оценка неврологич. дефицита каждые 15 мин в теч. 1-го часа и каждый час в течение 1-х суток (с целью своевременно выявить ухудшение состояния пациентов и принять меры по его купированию), контрольная нейровизуализация в конце 1-х суток, на 7-е сутки или в случае клинич. ухудшения.