1.Переваривания и всасывания липидов в жкт (например, в результате де-

фицита липаз поджелудочной железы, нарушения желчеобразования и жел-

чевыделения, расстройств полостного и «мембранного» пищеварения).

2. Трансмембранного переноса липидов из кишечника в кровь и утилизации их

клетками (например, при энтеритах, нарушении кровообращения в стенке

тонкой кишки).

3. Метаболизма липидов в тканях (например, при дефекте или недостаточности

липаз, фосфолипаз, ЛПЛазы).

В зависимости от клинических проявлений различают ожирение,

истощение, дислипопротеинемии, липодистрофии и липидозы.

№ 44 Ожирение: виды, причины, механизмы развития; значение в

возникновении других болезней.

Ожирение — избыточное (патологическое) накопление жира в организме в

виде триглицеридов. При этом масса тела увеличивается более чем на 20—

30%.

Виды ожирения.

Причины ожирения. Причина первичного ожирения — нарушение

функционирования системы «гипоталамус—адипоциты». Это является

результатом дефицита лептина и/ или недостаточности эффектов лептина.

Вторичное ожирение развивается при избыточной калорийности пищи и по-

ниженном уровне энергозатрат организма. Энергозатраты зависят от степени

активности (прежде всего физической) и образа жизни человека. Недоста-

точная физическая активность является одной из важных причин ожирения.

Патогенез ожирения. Выделяют нейрогенные, эндокринные и метаболические

механизмы возникновения ожирения.

Метаболические механизмы ожирения.

1. Запасы углеводов в организме относительно малы. Они примерно равны их

суточному приёму с пищей. В связи с этим выработался механизм экономии

углеводов.

2. При повышении в рационе доли жиров скорость окисления углеводов сни-

жается. Об этом свидетельствует соответствующее уменьшение дыхательного

коэффициента (отношение скорости образования С02 к скорости потребления

02).

3. Если этого не происходит (при расстройстве механизма ингибирования

гликогенолиза в условиях высокой концентрации жиров в крови), активируется

механизм, обеспечивающий повышение аппетита и увеличение приёма пищи,

направленное на обеспечение необходимого количества в организме

углеводов.

4. В этих условиях жиры накапливаются в виде триглицеридов. Развивается

ожирение.

№ 45 Истощение: виды, основные причины, механизмы развития,

последствия.

Истощение и кахексия — патологическое снижение массы жировой ткани

ниже нормы. При истощении дефицит жировой ткани может составлять 20—

25% и более (при индексе массы тела ниже 20 кг/м2), а при кахексии — ниже

50%. При истощении и особенно при кахексии наблюдаются существенные

расстройства жизнедеятельности организма, могущие привести к смерти.

Причины и виды истощения и кахексии/

Различают эндогенные и экзогенные причины истощения.

Экзогенные причины:

1. Вынужденное или осознанное полное либо частичное голодание (в пос-

леднем случае чаще всего с целью похудания).

Полное голодание — состояние, при котором в организм не поступают про-

дукты питания.

Неполное голодание — состояние, характеризующееся значительным де-

фицитом пластических веществ и калорий в пище.

2. Низкая калорийность пищи, не восполняющая энергозатрат организма.

Эндогенные причины

Истощение эндогенного генеза подразделяют на первичное и вторичное.

Патогенез истощения и кахексии

• Экзогенное истощение и кахексия. Отсутствие или значительный дефицит

продуктов питания приводит к развитию цепи последовательных и взаимозави-

симых процессов.

Первичные эндогенные формы истощения и кахексии. Наибольшее

клиническое значение имеют гипоталамическая, кахектиновая и

анорексическая формы.

Гипоталамическая форма. При гипоталамической (диэнцефальной,

подкорковой) форме истощения и кахексии происходит снижение или

прекращение синтеза и выделения в кровь нейронами гипоталамуса пептида Y.

Это приводит к последовательным процессам.

Кахектиновая форма

Анорексическая форма

Вторичные эндогенные формы истощения и кахексии являются важными,

нередко — главными, симптомами других патологических состояний и болез-

ней.

№ 46 Дислипопротеинемии: виды, причины, механизмы развития,

принципы лечения.

Дислипопротеинемии — состояния, характеризующиеся отклонением от нор-

мы содержания, структуры и соотношения в крови различных ЛП. Нарушения

метаболизма ЛП — главное звено патогенеза атеросклероза, ИБС, панкреатита

и других заболеваний.

Характер течения и клинические проявления дислипопротеинемии

определяются:

• Наследственными свойствами организма.

• Факторами внешней среды.

• Наличием (или отсутствием) сопутствующих заболеваний.

Характеристика липопротеинов.

В плазме крови циркулируют различные липиды. Свободные жирные кислоты

переносят альбумины, а триглицериды, холестерин, эфиры холестерина и фос-

фолипиды транспортируются в составе ЛП. Эти сферические частицы состоят

из гидрофобной сердцевины (содержит эфиры холестерина и триглицериды) и

гидрофильной оболочки (содержит холестерин, фосфолипиды и аполипопро-

теины).

Аполипопротеины обеспечивают сохранение упорядоченной структуры

мицелл ЛП, взаимодействие ЛП с рецепторами клеток, обмен компонентами

между ЛП.

Атерогенность липопротеинов. ЛП подразделяют на атерогенные и

антиатерогенные.

• Атерогенные ЛП: ЛПОНП, ЛПНП, ЛППП.

• Антиатерогенные ЛП — ЛПВП.

Оценка потенциальной атерогенности ЛП крови проводится путём расчёта

холестеринового коэффициента атерогенности:

холестерин общий - холестерин ЛПВП

холестерин ЛПВП

В норме холестериновый коэффициент атерогенности не превышает 3,0. При

увеличении этого значения риск развития атеросклероза нарастает.

Виды дислипопротеинемий

Известно множество видов дислипопротеинемий

Более 30% первичных дислипопротеинемий — унаследованные формы пато-

логии (как моногенные, так и полигенные с многофакторным генезом).

Около 70% дислипопротеинемий считаются приобретёнными. Вторичные

(приобретённые) дислипопротеинемий представляют собой симптомы других

болезней. Они сопровождают многие болезни человека.

Различные наследственные дефекты, а также приобретённые патологические

процессы и болезни часто приводят к сходным изменениям содержания и про-

филя различных Л П. В связи с этим требуется тонкая дифференциация их

происхождения, позволяющая проводить их эффективное лечение.

Гиперлипопротеинемии — состояния, характеризующиеся расстройством об-

разования, транспорта и обмена ЛП и проявляющиеся стойким повышением в

плазме крови содержания холестерина и/или триглицеридов.

Гиполипопротеинемии и алипопротеинемии — состояния,

характеризующиеся расстройством образования, транспорта и обмена ЛП и

проявляющиеся стойким снижением их уровня в плазме крови или полным их

отсутствием.

Комбинированные дислипопротеинемии характеризуются нарушением соот-

ношения различных фракций ЛП.

№ 47 Атеросклероз: характеристика понятия, этиология, этапы и

основные звенья патогенеза, принципы терапии.

Атеросклероз — прогрессирующие изменения преимущественно во внутрен-

ней оболочке артерий эластического и мышечно-эластического __________типа, заключа-

ющиеся в избыточном накоплении ЛП и других компонентов крови, в реак-

тивном образовании фиброзной ткани и происходящих в ней комплексных

изменений.

Этиология. Первые признаки начинающегося атерогенеза обнаруживаются

уже у детей 9—10 лет. К 25 годам они выявляются (в виде липидных полосок)

на поверхности аорты. В 10—15-летнем возрасте липидные полоски

формируются в коронарных артериях, а у большинства 30-40-летних людей

они выявляются в сосудах мозга. В процессе прогрессирования атеросклероза

развиваются фиброзные бляшки, происходят их кальцификация, изъязвление и

другие изменения. Атеросклероз является разновидностью артериосклероза, а

именно атероматозной его формой.

СТАДИИ АТЕРОГЕНЕЗА. Атеросклеротические изменения происходят

преимущественно во внутренней оболочке артерий. Этот процесс протекает в

три стадии: жировой полоски, фиброзной бляшки и комплексных нарушений.

Жировая полоска — раннее морфологическое проявление атеросклероза. С

момента рождения человека в сосудах можно обнаружить пятна желтоватой

окраски размером 1-2 мм. Эти пятна, являющиеся отложениями липидов, с

течением времени увеличиваются и сливаются друг с другом. ГМК и макрофа-

ги появляются во внутренней оболочке артерий, макрофаги накапливают ли-

пиды и превращаются в пенистые клетки. Так возникает жировая полоска,

состоящая из ГМК и содержащих липиды макрофагов. Но отложение липидов

в виде жировых полосок в стенке артерий не означает обязательного перехода

процесса в следующую стадию (формирование фиброзной бляшки).

Фиброзная бляшка располагается во внутренней оболочке артерий и растёт

эксцентрично, со временем уменьшая просвет сосуда. Фиброзная бляшка име-

ет плотную капсулу, состоящую из клеток эндотелия, ГМК, Т-лимфоцитов,

пенистых клеток (макрофагов), фиброзной ткани, и мягкое ядро, содержащее

эфиры и кристаллы холестерина. Холестерин образуется не за счёт локального

синтеза, а поступает из крови.

Комплексные нарушения заключаются в уменьшении толщины капсулы фиб-

розной бляшки менее 65 мкм и нарушении её целостности — появлении тре-

щин, изъязвлений, разрывов.

ПАТОГЕНЕЗ. Выделяют следующие этапы атерогенеза: инициация его,

прогрессирование атерогенеза, формирование атеромы, образование

фиброатеромы, развитие осложнений атеросклероза.

Инициация атерогенеза

Прогрессирование атерогенеза

Переходный этап. Этот этап атерогенеза — липосклеротический —

характеризуется нарастанием процессов поступления ЛП в интиму, их

модификации, образования и распада пенистых клеток. Это приводит к

значительному увеличению содержания в интерстициальном пространстве

модифицированных ЛП и компонентов соединительной ткани.

Формирование атеромы и фиброатеромы. Формирование атеромы и

фиброатеромы обусловлено: Массированным проникновением моноцитов

крови в интиму артерии; Увеличением масштаба миграции из средней

оболочки сосуда ГМК, их пролиферации и приобретение ими синтетического

фенотипа (трансформация); Прогрессирующей активацией синтеза

компонентов межклеточного вещества соединительной ткани.

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ

Этиотропный принцип имеет целью исключение или уменьшение степени

атерогенного действия факторов риска, особенно у лиц с высокой возможно-

стью развития атеросклероза (на основе анализа возможных факторов риска у

конкретного пациента).

Патогенетический принцип направлен на разрыв «цепочки атерогенеза».

Симптоматический принцип преследует __________цель устранения и/или уменьшения

выраженности симптомов атеросклероза, особенно имеющих тягостный, не-

приятный характер или чреватых ишемией и некрозом тканей.

№ 48 Типовые нарушения водного баланса организма: их характеристика

понятия, формы.

Все разновидности нарушений водного обмена — дисгидрии —

подразделяют на гипогидратацию (обезвоживание) и гипергидратацию

(гипергидрия), в том числе клинически важную форму гипергидратации —

отёк.

Каждая из типовых форм дисгидрии характеризуется по двум важным

критериям:

• Осмоляльности внеклеточной жидкости. По этому критерию выделяют три

формы дисгидрии: гипоосмоляльную (осмоляльность плазмы менее 280

мосм/кг Н20); гиперосмоляльную (осмоляльность плазмы крови более 300

мосм/кг Н20); изоосмоляльную.

• Сектору организма, в котором преимущественно развивается дисгидрия. В

соответствии с этим критерием выделяют клеточную, внеклеточную и сме-

шанную (ассоциированную) формы гипо- или гипергидратации.

Гипогидратация. Для всех видов гипогидратации характерен отрицательный

водный баланс: преобладание потерь воды над её поступлением в организм. В

зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости выделяют три варианта

гипогидратации: гипоосмоляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную.

Гипергидратация. Для гипергидратации характерен положительный водный

баланс: преобладание поступления воды в организм по сравнению с её

экскрецией и потерями. В зависимости от осмоляльности внеклеточной

жидкости различают гипоосмоляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную

гипергидратацию.

ОТЁК - типовая форма нарушения водного баланса организма,

характеризующаяся накоплением избытка жидкости в межклеточном

пространстве и/или полостях тела.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТЁКОВ. Отёки классифицируют в зависимости от их

локализации, распространённости, скорости развития и по основному

патогенетическому фактору развития отёка.

• В зависимости от местоположения отёка различают анасарку и водянки.

• В зависимости от распространённости различают местный и общий отёки.

• В зависимости от скорости развития отёка говорят о молниеносном и остром

развитии или хроническом течении отёка.

№ 49 Гипогидратация: причины, виды, механизмы развития, основные

проявления, последствия, принципы устранения.

Для всех видов гипогидратации характерен отрицательный водный баланс:

преобладание потерь воды над её поступлением в организм.

Причины гипогидратации. Причинами гипогидратации могут быть

недостаточное поступление воды в организм и повышенная её потеря.

Виды гипогидратации. В зависимости от осмоляльности внеклеточной

жидкости выделяют три варианта гипогидратации: гипоосмоляльную,

гиперосмоляльную и изоосмоляльную.

ГИПООСМОЛЯЛЬНАЯ ГИПОГИДРАТАЦИЯ

При гипоосмоляльной гипогидратации преобладают потери организмом солей

по сравнению с потерями воды и снижением осмоляльности внеклеточной

жидкости.

Причины.

• Гипоальдостеронизм. Гипоальдостеронизм сопровождается снижением

реабсорбции ионов Na+ в почках, уменьшением осмоляльности плазмы крови,

реабсорбции воды и как следствие — гипогидратацией организма.

• Продолжительное профузное потоотделение с выделением большого коли-

чества солей.

• Повторная или неукротимая рвота, ведущая к потерям Na+ и К+.

• Мочеизнурение сахарное или несахарное, сочетающееся с экскрецией солей

К+, Na+, глюкозы, альбуминов.

• Профузные поносы, сопровождающиеся потерей кишечного сока,

содержащего К+, Na+, Ca2+ и другие катионы.

• Неправильное или необоснованное проведение процедур диализа. Это

приводит к диффузии ионов из плазмы крови в жидкость для диализа.

• Коррекция изоосмоляльной гипогидратации растворами с пониженным

содержанием солей.

Последствия и проявления

• Уменьшение ОЦК.

• Увеличение вязкости крови в связи с уменьшением объёма её плазмы и

повышением гематокрита (Ht).

• Расстройства центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции,

являющиеся прямым следствием уменьшения ОЦК, повышения вязкости

крови, а также гипоперфузии сосудов кровью и характеризующиеся:

снижением ударного и минутного выбросов сердца, гипоперфузией органов и

тканей, нарушением циркуляции крови в сосудах микроциркуляторного русла.

• Расстройства кислотно-щелочного равновесия:

• Гипоксия, вызываемая нарушением кровообращения (циркуляторная), по-

терей крови (гемическая), расстройством перфузии лёгких (респираторная),

обмена веществ в тканях (тканевая).

• Сухость слизистых оболочек и кожи, снижение секреции слюны (гипо-

саливация), уменьшение эластичности и напряжения (тургора) кожи, мышц,

западение и мягкость глазных яблок, снижение объёма суточной мочи.

ГИПЕРОСМОЛЯЛЬНАЯ ГИПОГИДРАТАЦИЯ

При гиперосмоляльной гипогидратации преобладают потери организмом жид-

кости по сравнению с потерями солей. Нарастание осмоляльности межклеточ-

ной жидкости приводит к транспорту воды из клеток во внеклеточное про-

странство. В этих условиях может развиться общая (клеточная и внеклеточная)

гипогидратация организма.

Причины

• Недостаточное питьё воды

• Гипертермические состояния (включая лихорадку), сопровождающиеся

обильным длительным потоотделением.

• Полиурия.

• Длительная ИВЛ недостаточно увлажнённой газовой смесью.

• Питьё морской воды в условиях гипогидратации организма.

• Парентеральное введение растворов с повышенной осмоляльностыо.

Последствия и проявления

• Снижение ОЦК.

• Повышение Ht и как следствие — вязкости крови.

• Системные расстройства кровообращения (центрального, органно-тканевого,

микроциркуляторного).

• Нарушения КЩР (чаще ацидоз) в результате нарушений гемодинамики,

дыхания и обмена веществ.

• Гипоксия.

ИЗООСМОЛЯЛЬНАЯ ГИПОГИДРАТАЦИЯ

При изоосмоляльной гипогидратации происходит примерно эквивалентное

уменьшение в организме и воды, и солей.

Причины

• Острая массивная кровопотеря на её начальной стадии (т.е. до развития

эффектов экстренных механизмов компенсации).

• Обильная повторная рвота.

• Профузный понос.

• Ожоги большой площади.

• Полиурия, вызванная повышенными дозами мочегонных препаратов.

Последствия и проявления

Последствия и проявления изоосмоляльной гипогидратации обусловлены

уменьшением объёма внеклеточной жидкости и как следствие —

расстройствами кровообращения: Уменьшение ОЦК, Повышение вязкости

крови; Нарушение центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции;

Расстройства КЩР.

ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПОГИДРАТАЦИИ

Терапия различных видов гипогидратации организма базируется на этиотроп-

ном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный принцип предусматривает устранение или уменьшение выра-

женности и длительности действия причинного фактора. Эта терапия инди-

видуальна у каждого пациента.

Патогенетический принцип подразумевает:

1. Устранение дефицита воды в организме, что достигается введением недо-

стающего объёма жидкости.

2. Уменьшение степени дисбаланса ионов.

3. Ликвидацию сдвигов КЩР

4. Нормализацию центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции.

Симптоматический принцип имеет целью устранение или уменьшение выра-

женности симптомов, усугубляющих состояние гипогидратации.

№ 50 Гипергидратация: причины, виды, механизмы развития, основные

проявления, последствия, принципы устранения.

Для гипергидратации характерен положительный водный баланс: преоблада-

ние поступления воды в организм по сравнению с её экскрецией и потерями. В

зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости различают гипоосмо-

ляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную гипергидратацию.

ГИПООСМОЛЯЛЬНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Гипоосмоляльная гипергидратация характеризуется избытком в организме вне-

клеточной жидкости со сниженной осмоляльностью. Для гипоосмоляльной

гипергидратации характерно увеличение объёма жидкости как во вне- так и во

внутриклеточном секторе, так как избыток внеклеточной жидкости по гради-

енту осмотического и онкотического давления поступает в клетки.

Причины

• Избыточное введение в организм жидкостей с пониженным содержанием в

них солей или их отсутствием.

• Повышенное содержание в крови АДГ в связи с его гиперпродукцией в

гипоталамусе

• Почечная недостаточность

• Выраженная недостаточность кровообращения с развитием отёков.

Последствия и проявления

• Увеличение ОЦК (гиперволемия) и гемодилюция.

• Полиурия — повышенное выделение мочи в связи с увеличением фильтра-

ционного давления в почечных тельцах.

• Гемолиз эритроцитов.

• Появление в плазме крови внутриклеточных компонентов.

• Рвота и диарея вследствие интоксикация

• Психоневрологические расстройства: вялость, апатия, нарушения сознания,

нередко судороги.

• Гипоосмоляльный синдром.

ГИПЕРОСМОЛЯЛЬНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Гиперосмоляльная гипергидратация характеризуется повышенной осмоляль-

ностью внеклеточной жидкости, превышающей таковую в клетках.

Причины

• Вынужденное питьё морской воды.

• Введение в организм растворов с повышенным содержанием солей без

контроля их содержания в плазме

• Гиперальдостеронизм, приводящий к избыточной реабсорбции в почках Na+.

• Почечная недостаточность, сопровождающаяся снижением экскреции солей

Последствия и проявления

• Гиперволемия.

•Увеличение ОЦК.

• Повышение сердечного выброса, сменяющееся его снижением в случае

развития сердечной недостаточности.

• Возрастание АД.

• Увеличение центрального венозного давления крови.

• Отёк мозга.

• Отёк лёгких.

• Гипоксия, вызванная развитием сердечной недостаточности, нарушением

кровообращения и дыхания.

• Нервно-психические расстройства, обусловленные повреждением мозга в

связи с его отёком, нарастающей гипоксией и интоксикацией организма.

• Сильная жажда, развивающаяся в связи с гиперосмоляльностью плазмы

крови и гипогидратацией клеток.

• Гиперосмолярный синдром.

ИЗООСМОЛЯЛЬНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Изоосмоляльная гипергидратация характеризуется увеличением объёма вне-

клеточной жидкости с нормальной осмоляльностью.

Причины

• Вливание больших количеств изотонических

• Недостаточность кровообращения, приводящая к увеличению объёма

внеклеточной жидкости

• Повышение проницаемости стенок микрососудов, что облегчает фильтрацию

жидкости в прекапиллярных артериолах

• Гипопротеинемия, при которой жидкость по градиенту онкотического

давления транспортируется из сосудистого русла в межклеточное про-

странство

• Хронический лимфостаз, при котором наблюдается торможение оттока

межклеточной жидкости в лимфатические сосуды.

Последствия и проявления

• Увеличение объёма крови: её общей и циркулирующей фракций (олигоци-

темическая гиперволемия).

• Повышение АД, обусловленное гиперволемией, увеличением сердечного

выброса и периферического сосудистого сопротивления.

• Развитие сердечной недостаточности, особенно при длительной гиперво-

лемии.

• Формирование отёков.

ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИИ

Лечение разных вариантов гипергидратации основывается на этиотропном,

патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный принцип — ведущий в большинстве случаев гипергидратации

— заключается в устранении или снижении выраженности и длительности

действия причинного фактора и во многих случаях ликвидирует признаки

гипергидратации организма.

Патогенетический принцип предусматривает разрыв основных звеньев пато-

генеза гипергидратации

Симптоматическое лечение направлено на ликвидацию изменений в орга-

низме, обусловливающих увеличение тяжести гипергидратации

№ 51 Отёк: характеристика понятия, виды, основные патогенетические

факторы их развития; виды отёков, их последствия для организма.

Принципы и методы устранения отёков.

ОТЁК - типовая форма нарушения водного баланса организма,

характеризующаяся накоплением избытка жидкости в межклеточном

пространстве и/или полостях тела.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТЁКОВ. Отёки классифицируют в зависимости от их

локализации, распространённости, скорости развития и по основному

патогенетическому фактору развития отёка.

В зависимости от местоположения отёка различают анасарку и водянки.

Анасарка — отёк подкожной клетчатки. Водянка — отёк полости тела

(скопление в ней транссудата). Асцит — скопление избытка транссудата в

брюшной полости. Гидроторакс — накопление транссудата в грудной полости.

Гидроперикард — избыток жидкости в полости околосердечной сумки.

Гидроцеле — накопление транссудата между листками серозной оболочки

яичка. Гидроцефалия — избыток жидкости в желудочках мозга (внутренняя

водянка мозга) и/или между мозгом и черепом — в субарахноидальном или

субдуральном пространстве (внешняя водянка мозга).

В зависимости от распространённости различают местный и общий отёки.

Местный (например, в ткани или органе в месте развития воспаления или

аллергической реакции). Общий — накопление избытка жидкости во всех

органах и тканях.

В зависимости от скорости развития отёка говорят о молниеносном и

остром развитии или хроническом течении отёка.

Молниеносный отёк развивается в течение нескольких секунд после воз-

действия. Острый отёк развивается обычно в пределах часа после действия

причинного фактора. Хронический отёк формируется в течение нескольких

суток или недель.

В зависимости от основного патогенетического фактора различают

гидродинамический, лимфогенный, онкотический, осмотический и

мембраногенный отёки.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ОТЁКА

Гидродинамический фактор

Гидродинамический (гемодинамический, гидростатический, механический)

фактор характеризуется увеличением эффективного гидростатического давле-

ния.

Причины Механизмы

Лимфогенный фактор. Лимфогенный (лимфатический) фактор

характеризуется затруднением оттока лимфы от тканей вследствие либо

механического препятствия, либо избыточного образования лимфы.

Причины

Механизмы.

- Механическое препятствие оттоку лимфы от тканей – механическая

лимфатическая недостаточность – Отёк

- Значительное увеличение образования лимфы в тканях – Перегрузка

лимфатических сосудов – Замедление оттока лимфы от тканей – Динамическая

лимфатическая недостаточность - Отёк

Онкотический фактор. Для онкотического (гипоальбуминемического,

гипопротеинемического) фактора развития отёка характерно снижение

онкотического давления крови и/или увеличение его в межклеточной

жидкости.-

Причины

Механизмы

Осмотический фактор. Осмотический фактор развития отёка заключается

либо в повышении осмо-ляльности интерстициальной жидкости, либо в

снижении осмоляльности плазмы крови, либо в сочетании того и другого.

Причины

Механизмы осмотического фактора Механизмы мембраногенного фактора

Мембраногенный фактор. Мембраногенный фактор характеризуется

существенным повышением проницаемости стенок сосудов

микроциркуляторного русла для воды, мелко- и крупномолекулярных веществ

(наибольшее значение среди последних имеют белки).

Причины

Принципы и методы устранения отёков

№ 52 Отёк при сердечной недостаточности: этиология, патогенез и

проявления.

Причина: сердечная недостаточность (состояние, при котором сердце не обес-

печивает потребности органов и тканей в кровоснабжении, адекватном их

функции и уровню пластических процессов). Она характеризуется: меньшей

(по сравнению с потребной) величиной сердечного выброса; первично

циркуляторной гипоксией.

Инициальный патогенетический фактор — гидродинамический.

Причины включения гидродинамического фактора: системное повышение

венозного давления в связи со снижением сократительной функции сердца и

увеличение ОЦК.

Патогенез

№ 53 Отёк лёгких: причины, патогенез, проявления, последствия.

Как правило, отёк лёгких развивается весьма быстро. В связи с этим он чреват

общей острой гипоксией и существенными расстройствами КЩР.

Причины:

- Сердечная недостаточность (левожелудочковая или общая) в результате:

инфаркта миокарда; порока сердца; экссудативного перикардита

(сопровождающегося сдавлением сердца); гипертензивного криза; аритмий.

- Токсичные вещества, повышающие проницаемость стенок микрососудов

лёгких.

Механизм развития:

Отёк лёгких в результате острой сердечной недостаточности.

Отёк лёгких под воздействием токсичных веществ.

Инициальный и основной патогенетический фактор — мембраногенный, что

приводит к повышению проницаемости стенок микрососудов.

Причины:

- Токсичные вещества

- Высокая концентрация кислорода, особенно под повышенным давлением.

Факторы, ведущие к повышению проницаемости стенок сосудов при действии

токсичных веществ:

- Ацидоз, в условиях которого потенцируется неферментный гидролиз основ-

ного вещества базальной мембраны микрососудов.

- Повышение активности гидролитических ферментов.

- Образование «каналов» между округлившимися повреждёнными клетками

эндотелия.

№ 54 Почечные отёки: этиология, патогенез, проявления, последствия.

Различные формы патологии почек сопровождаются развитием более или ме-

нее выраженных общих отёков. Их инициальные патогенетические звенья раз-

личны при нефритах и нефрозах.

ОТЁК ПРИ НЕФРОЗАХ. Нефрозы — патология почек, как правило,

первично невоспалительного гене-за. Они характеризуются диффузной

деструкцией паренхимы почек. Причины развития нефрозов: первичное

повреждение почек (например, при фокальном гломерулосклерозе) и

вторичная альтерация почечной ткани (например, при СД,

иммунопатологических состояниях, амилоидозе, интоксикации некоторыми

ЛС).

Инициальный патогенетический фактор отёка — онкотический.

Причины развития отёка

- Повышение проницаемости мембран почечных клубочков для белка.

- Нарушение реабсорбции белков в канальцах почек. В результате указанных

расстройств в крови существенно уменьшается содержание белка.

Патогенез

ОТЁК ПРИ НЕФРИТАХ. Нефриты — группа заболеваний,

характеризующихся диффузным поражением почек первично воспалительного

и/или иммуновоспалительного генеза.

Причина: нарушения кровообращения в почках (чаще — ишемия) при

воспалительных или иммуновоспалительных заболеваниях — остром или хро-

ническом диффузном гломерулонефрите. При этом отмечается сдавление

ткани почки (в том числе её сосудов) воспалительным экссудатом. Ригидная

капсула почки растяжима плохо, вследствие этого даже небольшое количество

экссудата вызывает сдавление её паренхимы. Это ведёт к нарушениям крово-

снабжения почек, включая клетки юкстагломерулярного аппарата.

Инициальный патогенетический фактор — гидростатический (вследствие

снижения кровоснабжения клеток юкстагломерулярного аппарата).

Механизм реализации

№ 55 Нарушения обмена натрия, калия, кальция, магния и фосфора:

виды, причины, основные проявления, последствия, методы устранения.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА НАТРИЯ. Патология обмена натрия проявляется в

форме гипернатриемии и гипонатриемии.

ГИПЕРНАТРИЕМИЯ. Гипернатриемия — увеличение [Na+] в сыворотке

крови выше нормы (более 145 ммоль/л).

Причины

• Избыточное (более 12 г в сутки) поступление натрия в организм

• Сниженное выведение натрия из организма

• Гипогидратация организма, сочетающаяся с гиповолемией

• Гемоконцентрация вследствие перераспределения жидкости из сосудов в

ткани.

Проявления.

Гиперосмоляльность крови и других внеклеточных жидкостей, Расстройства

высшей нервной деятельности, Гипогидратация клеток, Повышение нервно-

мышечной возбудимости, Отёк, Артериальная гипертензия.

Методы устранения гипернатриемии

• Ликвидация причины, вызывающей повышение уровня Na+ в крови.

• Стимуляция выведения Na+ из крови диуретиками

• Парентеральное введение жидкостей

ГИПОНАТРИЕМИЯ. Гипонатриемия — уменьшение [Na+] в сыворотке крови

ниже нормы (менее 13 ммоль/л).

Причины гипонатриемии

• Недостаточное (менее 8—6 г в сутки) поступление натрия в организм

• Избыточное выведение натрия из организма

• Гемодилюция — увеличение содержания воды в крови

Проявления

Гипоосмоляльность крови и других внеклеточных жидкостей, Снижение

тургора кожи и слизистых, Мышечная гипотония, Гипергидратация клеток,

Расстройства высшей нервной деятельности, Снижение нервно-мышечной

возбудимости, Артериальная гипотензия, Диспептические расстройства.

Методы устранения гипонатриемии

• Ликвидация причины гипонатриемии.

• 1—2% раствор NaCl в/в.

• Парентеральное вливание плазмы крови, плазмозаменителей, белоксодер-

жащих растворов.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛИЯ

К+ является основным катионом внутриклеточной жидкости. Расстройства

метаболизма калия проявляются гиперкалиемией или гипокалиемией.

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ. Гиперкалиемия — увеличение [К+] в сыворотке крови

выше нормального уровня (более 5,5 ммоль/л).

Причины гиперкалиемии

• Уменьшение экскреции почками в результате:

• Перераспределение калия из клеток в кровь вследствие:

• Введение избытка калия в организм (с продуктами питания или ЛС) не

приводит к стойкой гиперкалиемии.

Проявления. Мышечная гипотония, Атония кишечника, Паралич мышц, Боли

в мышцах, Брадикардия, Аритмии сердца.

Методы устранения гиперкалиемии

•Ликвидация причины гиперкалиемии.

• Активация транспорта К+ из межклеточной жидкости в клетки

• Стимуляция механизмов выведения избытка К+ из организма

ГИПОКАЛИЕМИЯ. Гипокалиемия — уменьшение [К+] в сыворотке крови

ниже нормы (менее 3,4 ммоль/л).

Причины гипокалиемии

• Недостаточное (менее 10 мэкв/сут) поступление калия в организм с пищей.

• Избыточное выведение калия из организма

• Перераспределение К+ из крови и/или межклеточной жидкости в клетки

Проявления

Снижение нервно-мышечной возбудимости, Мышечная гипотония,

Гипокинезия желудка и кишечника, Дистрофия тканей, Артериальная

гипотензия, Психастения, Аритмии сердца, остановка в дисастоле,

Внутриклеточный ацидоз.

Методы устранения гипокалиемии

•Ликвидация причины гипокалиемии.

• Введение солей калия.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ

Обмен кальция тесно связан с обменом фосфора: гиперкальциемия

обусловливает снижение уровня фосфатов в крови, а гипокальциемия —

увеличение.

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ. Гиперкальциемия — повышение общего содержания

кальция в сыворотке крови выше нормы (более 2,57 ммоль/л, или 10,3 мг%).

Причины гиперкальциемии

• Избыточное поступление солей кальция в организм

• Уменьшение экскреции Са2+ почками

• Перераспределение кальция из тканей в кровь

• Усиление ионизации кальция

• Злокачественные опухоли — одна из наиболее частых причин гиперкаль-

циемии

Проявления

Гиперкальциурия, Нефро- и уролитиаз, Остеопороз, Психоневрологические

расстройства, Желудочно-кишечные расстройства.

Методы устранения гиперкальциемии

• Устранение причины гиперкальциемии

• Стимуляция выведения избытка кальция из организма форсированием ди-

уреза

• Торможение процесса резорбции костей остеокластами

ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ. Гипокальциемия — снижение концентрации кальция в

сыворотке крови ниже нормы (менее 2,23 ммоль/л, или 8,5 мг%).

Причины гипокальциемии. Гипопаратиреоз, Гиповитаминоз D,

Гиперсекреция тиреокальцитонина, являющегося антагонистом ПТГ,

Патология кишечника, Ахолия — отсутствие в кишечнике жёлчи,

Хронический некомпенсированный алкалоз, Гипомагниемия,

Гипоальбуминемия.

Проявления. Повышение нервно-мышечной возбудимости, Снижение

свёртываемости крови, Повышение кровоточивости стенок сосудов,

Дистрофии тканей – производных эктодермы.

Методы устранения гипокальциемии

• Ликвидация причины, вызвавшей гипокальциемию

• Устранение острой гипокальциемии и связанных с этим приступов тетании.

• Ликвидация хронической гипокальциемии.

• Коррекцию КЩР проводят при наличии

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ФОСФОРА

Метаболизм фосфора тесно связан с обменом кальция. Фосфор является одним

из основных минеральных компонентов костной ткани.

ГИПЕРФОСФАТЕМИЯ. Гиперфосфатемия — увеличение концентрации

фосфатов в сыворотке крови выше нормы (более 1,45 ммоль/л, или 4,5 мг%).

Причины гиперфосфатемии

• Введение в организм избытка фосфатов.

• Уменьшение выведения фосфатов из организма

• Увеличение высвобождения фосфатов из тканей

Проявления. Артериальная гипотензия, Гипокальциемия, Сердечная

недостаточность.

Методы устранения гиперфосфатемии

• Устранение причины гиперфосфатемии.

• Ликвидация состояний острой гиперфосфатемии.

•Устранение хронических состояний, сочетающихся с гиперфосфатемией

ГИПОФОСФАТЕМИЯ. Гипофосфатемия — уменьшение концентрации

фосфатов в сыворотке крови ниже нормы (меньше 0,8 ммоль/л, или 2,5 мг%).

Причины гипофосфатемии

• Недостаточное поступление фосфатов с пищей.

• Чрезмерное выведение фосфатов из организма

• Избыточная потеря фосфатов через ЖКТ.

• Перераспределение фосфатов из крови и межклеточной жидкости в клетки

Проявления. Фосфатурия, Мышечная гипотензия и гипокинезия,

Расстройства высшей нервной деятельности, Сердечная недостаточность,

Остеомаляция, Остеопороз.

Методы устранения гипофосфатемии

•Лечение основного заболевания.

• Введение в организм препаратов фосфата (до 1500—2000 мг/сут) под конт-

ролем содержания фосфатов в сыворотке крови.

Для магния места не хватает!

№ 56 Типовые нарушения кислотно-щелочного равновесия: виды,

основные показатели оценки сдвигов кислотно-щелочного равновесия,

методы выявления.

Показатели оценки кислотно-щелочного равновесия

Показатели __________оценки КЩР подразделяют на основные и дополнительные

Основные показатели. Оценка КЩР и его сдвигов в клинической практике

проводится с учётом нормального диапазона его основных показателей: рН,

рС02, стандартного бикарбоната плазмы крови — SB, буферных оснований

капиллярной крови — ВВ и избытка оснований капиллярной крови — BE.

Учитывая, что [Н+] крови адекватно отражает этот показатель в разных

областях организма, а также простоту процедуры взятия крови для анализа,

основные показатели КЩР исследуют именно в плазме крови.

Дополнительные показатели. С целью более точного выяснения причины и

механизма развития негазовых форм нарушений КЩР определяют ряд

дополнительных показателей крови (КТ, МК) и мочи (титруемая кислотность

— ТК и аммиак).

№ 57 Газовые и негазовые ацидозы: этиология, патогенез, основные

признаки, последствия для организма, принципы устранения.

ГАЗОВЫЙ (РЕСПИРАТОРНЫЙ) АЦИДОЗ. Респираторный ацидоз

характеризуется снижением рН крови и гиперкапнией (повышением рС02

крови более 40 мм рт.ст.). При этом линейной зависимости между степенью

гиперкапнии и клиническими признаками респираторного ацидоза нет.

Последние во многом определяются причиной гиперкапнии, особенностями

основного заболевания и реактивностью организма пациента.

• Компенсированный ацидоз, как правило, существенных изменений

в организме не вызывает.

• Некомпенсированный ацидоз приводит к значительным нарушениям

жизнедеятельности организма и развитию в нём комплекса

характерных изменений.

Причина: нарастающая гиповентиляция лёгких. Она является главным фак-

тором возникновения газового ацидоза (при спазме бронхиол или обтура-ции

дыхательных путей).

Механизм спазма бронхиол: повышение холинергических эффектов в

условиях значительного ацидоза. Это является результатом:

t Увеличенного высвобождения ацетилхолина из нервных терминалей.

f Повышения чувствительности холинорецепторов к ацетилхолину.

Проявления респираторного ацидоза. Опасность бронхоспазма в условиях

ацидоза заключается в возможности формирования порочного патогенетичес-

кого круга «бронхоспазм → нарастание рС02 → быстрое снижение рН →

усиление бронхоспазма → дальнейшее увеличение рС02».

Признаки респираторного ацидоза

• Расширение артериол мозга, развитие артериальной гиперемии ткани мозга,

повышение внутричерепного давления.

• Спазм артериол и ишемия органов (кроме мозга!).

• Гипоксемия и гипоксия.

Принцип устранения.

Главная цель: уменьшение степени или ликвидация дыхательной недостаточ-

ности.

Методы ликвидации различны при острой и хронической формах

дыхательной недостаточности.

• При острой дыхательной недостаточности выполняют комплекс неотложных

мероприятий, направленных на обеспечение оптимального объёма

альвеолярной вентиляции.

• При хронической дыхательной недостаточности проводят комплекс мероп-

риятий, основывающихся на этиотропном, патогенетическом и симптома-

тическом принципах.

Этиотропный принцип направлен на устранение причин ацидоза: гипо-

вентиляции и/или гипоперфузии лёгких, а также сниженной диффузионной

способности аэрогематического барьера.

Патогенетический принцип. Реализация этого принципа имеет целью

устранение главного патогенного фактора респираторного ацидоза —

повышенного уровня С02 в крови (гиперкапнии) и других биологических

жидкостях организма.

Симптоматическое лечение имеет целью устранение неприятных и тягостных

ощущений, усугубляющих состояние пациента: головной боли, выраженной и

длительной тахи- или брадикардии, психомоторного перевозбуждения,

избыточной потливости и др.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

Метаболический ацидоз — одна из наиболее частых и опасных форм наруше-

ния КЩР. Такой ацидоз может наблюдаться при сердечной недостаточности,

многих типах гипоксии, нарушениях функций печени и почек по нейтрализа-

ции и экскреции кислых веществ, истощении буферных систем (например, в

результате кровопотери или гипопротеинемии).

Причины.

• Нарушения метаболизма, приводящие к накоплению избытка нелетучих кис-

лот и других веществ с кислыми свойствами.

- Лактат-ацидоз и повышение уровня пировиноградной кислоты в тканях

- Накопление других органических и неорганических кислот, образующихся

при развитии патологических процессов, поражающих большие массивы

тканей и органов. Развитие такого варианта метаболического ацидоза

наблюдается при обширных ожогах кожи и слизистых оболочек; различных

видах воспалений (например, при роже, перитоните, гнойном плеврите);

массивных травмах

- Кетоацидоз (за счёт ацетона, ацетоуксусной и (3-оксимасляной кислот), как

правило, наблюдается у пациентов с СД; при продолжительном голодании,

особенно с дефицитом углеводов; при длительных лихорадочных состояниях;

алкогольной интоксикации; обширных ожогах и воспалениях.

• Недостаточность буферных систем и физиологических механизмов по нейт-

рализации и выведению избытка нелетучих кислот из организма.

ВЫДЕЛИТЕЛЬНЫЕ АЦИДОЗЫ

Принцип устранения негазовых ацидозов

Основная цель: устранение из организма избытка кислот (Н+) и восстановле-

ние нормального содержания НС03~.

Лечебные мероприятия основываются также на этиотропном,

патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропное лечение в данном случае подразумевает ликвидацию болезни,

патологического процесса или состояния, служащего причиной развития

негазового ацидоза.

Патогенетический принцип лечения направлен на нормализацию содержания в

жидких средах организма НС03. Нередко устранение причины само по себе

обеспечивает такой результат. Это возможно благодаря способности

нормально функционирующих почек восстановить запасы НС03~ в организме в

течение 2—3 сут. Однако если причина ацидоза быстро не устраняется или это

невозможно (например, при хронической почечной или сердечной

недостаточности), то предпринимаются меры по проведению длительной

комплексной терапии.

Симптоматическое лечение имеет целью устранить тягостные, осложняющие

течение основной патологии симптомы. Лечение направлено на ликвидацию

тяжёлой головной боли, нарушений нервно-мышечного тонуса, расстройств

ритма сердца, функций ЖКТ, парестезии, энцефалопатии и других симптомов.

№ 58 Газовые и негазовые алкалозы: этиология, патогенез, основные

признаки, последствия для организма, принципы устранения.

РЕСПИРАТОРНЫЙ АЛКАЛОЗ. Респираторный алкалоз характеризуется

увеличением рН и гипокапнией (снижением рС02 крови до 35 мм рт.ст. и

более).

Причина газового алкалоза: гипервентиляция лёгких. При этом объём

альвеолярной вентиляции выше необходимого для выведения того количества

С02, которое образуется в процессе обмена веществ за определённый период

времени.

Основные признаки газового алкалоза

• Нарушения центрального и органно-тканевого кровообращения.

Причины:

- Повышение тонуса стенок артериол головного мозга, ведущее к его ишемии.

- Повышение тонуса стенок сосудов головного мозга, ведущее к его ишемии.

- Снижение тонуса стенок артериол в органах и тканях (кроме мозга!).

Это, в свою очередь, приводит к: развитию артериальной гипотензии,

депонированию крови в расширенных сосудах, уменьшению ОЦК, снижению

венозного давления, уменьшению объёма крови, притекающей к сердцу,

уменьшению ударного и сердечного выбросов.

Указанная цепь изменений кровообращения уменьшает кровоснабжение

тканей и органов, включая сердце. Это ещё более усугубляет системные

расстройства кровообращения, что замыкает гемодинамический порочный

круг при газовом алкалозе.

• Гипоксия.

• Гипокалиемия, развивающаяся в значительной мере в связи с транспортом К+

из межклеточной жидкости в клетки в обмен на Н+.

• Мышечная слабость, проявляющаяся гиподинамией, парезом кишечника,

параличами скелетной мускулатуры.

• Нарушения ритма сердца — пароксизмы тахикардии, экстрасистолия — так-

же обусловлены гипокалиемией. При снижении уровня К+ в плазме крови до 2

ммоль/л развивается гиперполяризация плазмолеммы кардиомиоцитов,

нередко приводящая к остановке сердца в систоле.

• Гипервентиляционная тетания

Принцип устранения

Цель: устранение дефицита С02 в организме.

Лечебные мероприятия базируются на этиотропном, патогенетическом и

симптоматическом принципах.

Этиотропный принцип осуществляется путём ликвидации причины гипер-

вентиляции лёгких.

Патогенетическое лечение направлено на нормализацию содержания угле-

кислого газа в организме.

Симптоматический принцип преследует цель предотвратить и/или лик-

видировать симптомы, отягощающие состояние пациента.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЛКАЛОЗ

Метаболический алкалоз характеризуется повышением рН крови и увеличени-

ем концентрации бикарбоната. Понятие о метаболическом алкалозе наиболее

спорное в патофизиологии КЩР.

• Часть состояний, характеризующихся увеличением рН крови, является ре-

зультатом накопления избытка щелочей в связи с расстройством экскреторной

функции почек, т.е. почечной недостаточностью.

• Другая категория расстройств КЩР с увеличением показателя рН крови и

других жидкостей обусловлена потерей организмом кислого содержимого (за

счёт НСl) желудка при рвоте или через фистулу желудка.

• Категория алкалозов, возникающих при энтеральном или парентеральном

попадании в организм избытка оснований, известна как «экзогенные алка-

лозы».

• В клинической практике метаболическими алкалозами обоснованно назы-

вают состояния, возникающие в результате расстройств обмена ионов Na+, Са2+

и К+.

Причины.

• Первичный гиперальдостеронизм. Является результатом патологического

процесса, первично поражающего клубочковую зону коркового вещества

надпочечников: её опухоли (аденомакарцинома) или гиперплазии. Эти

состояния сопровождаются гиперпродукцией альдостерона.

• Вторичный гиперальдостеронизм. Развивается в результате стимуляции

продукции альдостерона клубочковой зоной коры надпочечника

воздействиями вненадпочечникового происхождения, т.е. вторично.

• Гипофункция паращитовидных желёз. Это сопровождается снижением

содержания в крови Са2+ (гипокальциемией) и повышением концентрации

Na2HP04 (гиперфосфатемией).

Механизм развития.

Развитие метаболического алкалоза включает несколько звеньев. К основным

патогенетическим звеньям относятся избыточные:

• секреция эпителием канальцев почек в первичную мочу Н+ и К+,

• реабсорбция Na+ из первичной мочи в кровь,

• накопление в клетках Н+ с развитием внутриклеточного ацидоза,

• задержка в клетках Na+,

• гипергидратация клеток в связи с повышением осмотического давления,

обусловленного избытком Na+.

Указанные эффекты реализуются через каскад обменных реакций (в том числе

благодаря изменению активности Na+,K+-ATOa3bi и как следствие — метабо-

лизма Na+ и К+), контролируемых альдостероном. Поэтому данный вид нару-

шения КНДР и называют метаболическим алкалозом.

ВЫДЕЛИТЕЛЬНЫЕ АЛКАЛОЗЫ

Принцип устранения негазовых алкалозов

Главная цель: восстановление нормального уровня буферных оснований,

прежде всего гидрокарбоната.

Терапевтические мероприятия базируются на этиотропном,

патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный принцип предусматривает устранение причины, вызвавшей

алкалоз: потери кислого содержимого желудка, увеличенной экскреции Н+

почками, повышенного выведения из организма ионов Na+ и К+ с мочой при

приёме диуретиков, избыточного в/в введения оснований.

Патогенетическое лечение направлено на блокаду ключевых звеньев пато-

генеза негазового алкалоза.

Симптоматическое лечение направлено на устранение осложнений как ос-

новного заболевания, так и самого алкалоза, а также на снятие или уменьшение

симптоматики, усугубляющей состояние пациента.

№ 59 Типовые формы нарушения обмена витаминов: виды, основные

причины, проявления и последствия.

Авитаминоз — патологическое состояние, развивающееся вследствие

отсутствия в организме витамина и/или невозможности реализации его

эффектов.

Причины авитаминозов

• Отсутствие витамина в пище.

• Нарушение всасывания витаминов в кишечнике.

• Нарушение транспорта витаминов в ткани и органы.

• Расстройства механизмов реализации эффектов витаминов (отсутствие и/ или

снижение чувствительности рецепторов к ним, дефицит субстратов, ферментов

и других компонентов их эффекторного механизма).

Развитие истинных авитаминозов характерно для периодов войн и стихийных

бедствий. Они нередко встречаются у людей, находящихся в заключении и

лагерях для военнопленных. Ранее авитаминозы были спутниками

путешественников и моряков. В клинической практике нередко встречается

недостаток в организме сразу нескольких витаминов (полиавитаминоз), но и в

подобных ситуациях преобладающим является недостаток одного из

витаминов.

Гиповитаминозы — наиболее частая и повсеместно встречающаяся форма на-

рушения витаминного обмена.

Гиповитаминоз — патологическое состояние, возникающее в результате

снижения содержания и/или недостаточности эффектов витамина в организме.

По происхождению выделяют экзогенные (первичные) и эндогенные (вторич-

ные) гиповитаминозы.

Гипервитаминоз — патологическое состояние, развивающееся в результате

повышенного поступления и/или избыточных эффектов витамина в организме.

Причина гипервитаминоза: повышенное поступление витаминов в организм.

Такая ситуация наблюдается, как правило, при назначении пациентам

витаминов в неадекватно высоких дозах или при самостоятельном приёме как

здоровыми, так и больными людьми избытка витаминов, особенно в виде инъ-

екций.

Наиболее тяжело протекают гипервитаминозы, вызываемые жирорастворимы-

ми витаминами А и D. Из этой группы витаминов только витамин Е практи-

чески не обладает токсичностью. Из водорастворимых витаминов выраженные

токсические эффекты дают витамин Вг и фолиевая кислота, вводимые в боль-

ших дозах.

Дисвитаминоз — патологическое состояние, развивающееся вследствие недо-

статочности содержания и/или эффектов одного либо нескольких витаминов в

сочетании с гиперэффектами другого или нескольких витаминов.

Причины дисвитаминозов

№ 60 Гипоксия: характеристика понятий. Виды гипоксических состояний.

Расстройства обмена веществ и функций организма при гипоксии.

• В одних случаях за основу берут терминологический элемент оху как

относящийся к кислороду. В такой трактовке термин «гипоксия» определяют

следующим образом:

ГИПОКСИЯ - состояние, возникающее в результате недостаточного

обеспечения тканей организма кислородом и/или нарушения его усвоения в

ходе биологического окисления.

Синонимами понятия «гипоксия» в такой трактовке являются «кислородное

голодание» и «кислородная недостаточность».

• В других случаях терминологический элемент оху трактуют как относящийся

к окислению. В этом варианте термин «гипоксия» применяют в более широком

смысле:

ГИПОКСИЯ - типовой патологический процесс, развивающийся в результате

недостаточности биологического окисления, приводящий к нарушению

энергетического обеспечения функций и пластических процессов в организме.

Критерии классификации гипоксии

Гипоксические состояния классифицируют с учётом различных критериев:

этиологии, выраженности расстройств, скорости развития и длительности

гипоксии.

По этиологии выделяют несколько типов гипоксии, условно объединяемых в

две группы: экзогенные (нормо- и гипобарическая гипоксия) и эндогенные.

По критерию выраженности расстройств жизнедеятельности организма

различают следующие виды гипоксии: лёгкую, среднюю (умеренную),

тяжёлую, критическую (опасную для жизни, летальную).

В качестве основных признаков той или иной выраженности (тяжести) гипок-

сии используют следующие:

• степень нарушения нервно-психической деятельности,

• выраженность расстройств функций ССС и дыхательной систем,

• величину отклонений показателей газового состава и КЩР крови, а также

некоторых других показателей.

По критериям скорости возникновения и длительности гипоксического

состояния выделяют несколько его разновидностей.

Молниеносная (острейшая) гипоксия развивается в течение нескольких се-

кунд. Как правило, через несколько десятков секунд (в пределах первой мину-

ты) после действия причины гипоксии выявляется тяжёлое состояние пациен-

та, нередко служащее причиной его смерти (например, при разгерметизации

летательных аппаратов на большой высоте или в результате быстрой потери

большого количества).

Острая гипоксия развивается через несколько минут (как правило, в пределах

первого часа) после воздействия причины гипоксии (например, в результате

острой кровопотери или острой дыхательной недостаточности).

Подострая гипоксия формируется в течение нескольких часов (но в пределах

первых суток). Примерами такой разновидности могут быть гипок-сические

состояния, развивающиеся в результате попадания в организм

метгемоглобинообразователей (нитратов, окислов азота, бензола), венозной

кровопотери, медленно нарастающей дыхательной или сердечной не-

достаточности.

Хроническая гипоксия развивается и/или длится более чем несколько суток

(недели, месяцы, годы), например, при хронической анемии, сердечной или

дыхательной недостаточности.

РАССТРОЙСТВА ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

№ 61 Гипоксия экзогенного и дыхательного типов: разновидности,

этиология, патогенез, характеристика изменений газового состава и pH

артериальной и венозной крови. Понятие о высотной, горной и

декомпрессионной болезнях.

ЭКЗОГЕННЫЙ ТИП ГИПОКСИИ

К экзогенным типам гипоксии относят нормо- и гипобарическую гипоксию.

Причина их развития: уменьшение парциального давления кислорода (р02) в

воздухе, поступающем в организм.

• При нормальном барометрическом давлении говорят о нормобарической

экзогенной гипоксии.

• При снижении барометрического давления экзогенную гипоксию называют

гипобарической.

Нормобарическая экзогенная гипоксия

Причины нормобарической экзогенной гипоксии: ограничение поступления в

организм кислорода с воздухом при нормальном барометрическом давлении.

Гипобарическая экзогенная гипоксия

Причины гипобарической экзогенной гипоксии: снижение барометрического

давления при подъёме на высоту (более 3 000—3 500 м, где р02 воздуха

снижено примерно до 100 мм рт.ст.) или в барокамере. В этих условиях

возможно развитие либо горной, либо высотной, либо декомпрессионной

болезни.

• Горная болезнь наблюдается при подъёме в горы, где организм подвергается

воздействию не только пониженного содержания кислорода в воздухе и

пониженного барометрического давления, но также более или менее выра-

женной физической нагрузки, охлаждения, повышенной инсоляции и других

факторов средне- и высокогорья.

• Высотная болезнь развивается у людей, поднятых на большую высоту в

открытых летательных аппаратах, на креслах-подъёмниках, __________а также при

снижении давления в барокамере. В этих случаях на организм действуют в

основном сниженные р02 во вдыхаемом воздухе и барометрическое давление.

• Декомпрессионная болезнь наблюдается при резком снижении барометри-

ческого давления (например, в результате разгерметизации летательных

аппаратов на высоте более 10 000 —11 000 м). При этом формируется опасное

для жизни состояние, отличающееся от горной и высотной болезни острым или

даже молниеносным течением.

Патогенез экзогенных гипоксии

К основным звеньям патогенеза экзогенной гипоксии (независимо от её при-

чины) относятся артериальная гипоксемия, гипокапния, газовый алкалоз, сме-

няющийся ацидозом; артериальная гипотензия, сочетающаяся с гипоперфузи-

ей органов и тканей.

• Снижение напряжения кислорода в плазме артериальной крови (артериальная

гипоксемия) — инициальное и главное звено экзогенной гипоксии.

Гипоксемия ведёт к уменьшению насыщения кислородом НЬ, общего

содержания кислорода в крови и как следствие — к нарушениям газообмена и

метаболизма в тканях.

• Снижение напряжения в крови углекислого газа (гипокапния). Она возникает

в результате компенсаторной гипервентиляции лёгких (в связи с гипоксемией).

• Газовый алкалоз является результатом гипокапнии.

• Снижение системного АД (артериальная гипотензия), сочетающееся с

гипоперфузией тканей, в значительной мере является следствием гипокапнии.

С02 относится к числу основных факторов регуляции тонуса сосудов мозга.

Значительное снижение РаС02 является сигналом к сужению просвета артериол

мозга, сердца и уменьшения их кровоснабжения. Эти изменения служат

причиной существенных расстройств жизнедеятельности организма, включая

развитие обморока и коронарной недостаточности (проявляющейся

стенокардией, а иногда — инфарктом миокарда).

• Параллельно с указанными отклонениями выявляются нарушения ионного

баланса как в клетках, так и в биологических жидкостях: межклеточной,

плазме крови (гипернатриемия, гипокалиемия и гипокальциемия), лимфе,

ликворе. Описанные выше отклонения могут быть уменьшены или устранены

путём добавления к вдыхаемому воздуху необходимого (расчётного)

количества углекислого газа.

ЭНДОГЕННЫЕ ТИПЫ ГИПОКСИИ

Эндогенные гипоксические состояния в большинстве случаев являются резуль-

татом патологических процессов и болезней, приводящих к недостаточному

транспорту к органам кислорода, субстратов обмена веществ и/или использо-

вания их тканями. Гипоксия различной выраженности и длительности может

также развиться в результате резкого увеличения потребности организма в

энергии в связи со значительно возросшими нагрузками. При этом даже

максимальная активация кислородтранспортных и энергопродуцирующих

систем не способна ликвидировать энергодефицита (перегрузочная гипоксия).

Дыхательная гипоксия

Причина дыхательной (респираторной) гипоксии — недостаточность

газообмена в лёгких — дыхательная недостаточность.

Патогенез

Развитие дыхательной недостаточности может быть обусловлено альвеолярной

гиповентиляцией, сниженной перфузией кровью лёгких, нарушением диффу-

зии кислорода через аэрогематический барьер, диссоциацией вентиляционно-

перфузионного соотношения. Независимо от происхождения дыхательной ги-

поксии инициальным патогенетическим звеном является артериальная гипок-

семия, обычно сочетающаяся с гиперкапнией и ацидозом.

• Альвеолярная гиповентиляция характеризуется тем, что объём вентиляции

лёгких за единицу времени ниже потребности организма в газообмене за то же

самое время. Такое состояние является результатом нарушения био-

механических свойств дыхательного аппарата и расстройства регуляции

вентиляции лёгких.

• Снижение перфузии лёгких кровью

Причины: Уменьшение ОЦК (гиповолемия); Недостаточность сократительной

функции сердца; Увеличение сопротивления току крови в сосудистом русле

лёгких (пре- и/или посткапиллярная гипертензия); Повышение давления

воздуха в альвеолах и/или дыхательных путях; Открытие артериовенозных

анастомозов и сброс крови по внутри- и внелё-гочным шунтам справа налево,

минуя капилляры альвеол.

• Нарушение диффузии кислорода через аэрогематический барьер

Причины: Утолщение и/или уплотнение компонентов альвеолокапиллярной

мембраны. Это ведёт к более или менее выраженному альвеолокапиллярному

разобщению газовой среды альвеол и крови капилляров

• Диссоциация вентиляционно-перфузионного соотношения

Причины: Нарушение проходимости бронхов и/или бронхиол; Снижение

растяжимости альвеол; Локальное снижение кровотока в лёгких.

№ 62 Гипоксия циркуляторного типа: разновидности, этиология,

патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериальной

и венозной крови.

Причина сердечно-сосудистой (циркуляторной, гемодинамической) гипоксии:

недостаточность кровоснабжения тканей и органов.

Патогенез. Недостаточность кровоснабжения формируется на основе гипово-

лемии, сердечной недостаточности, снижения тонуса стенок сосудов, рас-

стройств микроциркуляции, нарушений диффузии кислорода из капиллярной

крови к клеткам.

• Гиповолемия — уменьшение общего объёма крови в сосудистом русле и

полостях сердца. Это один из важных механизмов развития недостаточности

кровообращения и циркуляторной гипоксии.

Причины гиповолемии: Большая кровопотеря; Гипогидратация организма.

• Сердечная недостаточность проявляется снижением выброса крови из

желудочков сердца и как следствие — уменьшением ОЦК.

Причины: Прямое повреждение миокарда; Перегрузка миокарда; Нарушение

диастолического расслабления сердца

• Снижение тонуса стенок сосудов

Снижение тонуса стенок сосудов (как артериальных, так и венозных). Это

приводит к увеличению ёмкости сосудистого русла и уменьшению ОЦК.

Причины: Снижение адренергических влияний на стенки сосудов;

Доминирование холинергических; Дефицит минералокортикоидов в

организме.

Гипотония стенок сосудов любого происхождения обусловливает снижение

артериального и перфузионного давления, а также объёма кровотока в сосудах

тканей и органов.

• Нарушение диффузии кислорода через стенку микрососудов, в межклеточ-

ной жидкости, через плазмолемму и цитозоль к митохондриям. В конечном

счёте это приводит к дефициту кислорода в матриксе митохондрий и,

следовательно, к снижению интенсивности тканевого дыхания.

Причины: Уплотнение стенок микрососудов; Мембранопатии клеток.

Циркуляторная гипоксия часто является результатом комбинации указанных

выше механизмов

Виды циркуляторной гипоксии

Важной особенностью гипоксии циркуляторного типа является возможность

развития локальной и системной её форм.

• Локальная гипоксия

Причины: Местные расстройства кровообращения (венозная гиперемия,

ишемия, стаз); Регионарные нарушения диффузии кислорода из крови к

клеткам и их митохондриям.

• Системная гипоксия

Причины: Гиповолемия; Сердечная недостаточность; Генерализованные

формы снижения тонуса сосудов.

Изменения газового состава и рН крови

• Снижение pv02 (венозная гипоксемия).

• Нормальное (как правило) ра02.

• Увеличение артериовенозной разницы по кислороду (за исключением ва-

риантов с масштабным сбросом крови по артериовенозным шунтам, минуя

капиллярную сеть).

• Негазовый ацидоз.

• Снижение Sv02 (исключение — гипоксия при артериовенозном шунтиро-

вании).

№ 63 Гипоксия гемического типа: разновидности, этиология, патогенез,

характеристика изменений газового состава и рН артериальной и

венозной крови.

Причина кровяной (гемической) гипоксии: снижение эффективной кислород-

ной ёмкости крови и, следовательно, её транспортирующей кислород функции.

Нb является оптимальным переносчиком кислорода. Транспорт кислорода от

лёгких к тканям почти полностью осуществляется при участии Нb. Наи-

большее количество кислорода, которое способен переносить Нb, равно 1,39

мл газообразного 02 на 1 г НЬ. Реально транспортная способность НЬ

определяется количеством кислорода, связанного с НЬ, и количеством кис-

лорода, отданного тканям. При насыщении Нb кислородом в среднем на 96%

кислородная ёмкость артериальной крови (Va02) достигает примерно 20%

(объёмных). В венозной крови этот показатель приближается к 14 %

(объёмным). Следовательно, артериовенозная разница по кислороду составляет

6%.

Патогенез. Главными звеньями механизма снижения кислородной ёмкости

крови являются уменьшение содержания Нb в единице объёма крови (и, как

правило, в организме в целом) и нарушения транспортных свойств НЬ. В

целом гемический тип гипоксии характеризуется снижением способности Нb

эритроцитов связывать кислород (в капиллярах лёгких), транспортировать и

отдавать оптимальное количество его в тканях. При этом реальная

кислородная ёмкость крови может снижаться до 5—10 % (объёмных).

• Уменьшение содержания Нb в единице объёма крови

Ведущее к гипоксии уменьшение содержания НЬ в единице объёма крови и в

организме в целом наблюдается при весьма существенном уменьшении числа

эритроцитов и/или снижении содержания НЬ (иногда до 40-60 г/л), т.е. при

выраженных анемиях.

• Нарушения транспортных свойств НЬ

Нарушения транспортных свойств НЬ обусловлены изменением его спо-

собности к оксигенации в крови капилляров альвеол и дезоксигенации в

капиллярах тканей. Эти изменения (гемоглобинопатии) могут быть на-

следуемыми или приобретёнными.

Наследуемые гемоглобинопатии. Причиной наследуемого снижения свойства

Нb транспортировать кислород к тканям чаще всего являются мутации генов,

сопровождающиеся нарушением аминокислотного состава глобинов.

Существует множество наследственных гемоглобинопатии.

Приобретённые гемоглобинопатии. Причиной приобретённых

гемоглобинопатии чаще всего является повышенное содержание в крови

метгемоглобинообразователей, окиси углерода, карбиламингемоглобина, нит-

роксигемоглобина.

Изменения газового состава и рН крови

• Снижение объёмного содержания кислорода в артериальной крови (Va02 в

норме равно 19,5—21 объёмных %).

• Нормальное (!) парциальное напряжение кислорода в артериальной крови.

• Снижение pv02 (венозная гипоксемия).

• Уменьшение Vv02.

• Негазовый ацидоз.

• Снижение артериовенозной разницы по кислороду.

№ 64 Гипоксия тканевого типа: этиология, патогенез, характеристика

изменений газового состава и рН артериальной и венозной крови.

Причины тканевой гипоксии: факторы, снижающие эффективность

утилизации кислорода клетками тканей и/или сопряжения окисления и

фосфорилирования.

Патогенез

• Снижение эффективности усвоения кислорода клетками наиболее часто

является результатом ингибирования активности ферментов биологического

окисления, значительного изменения физико-химических параметров в тканях,

торможения синтеза ферментов биологического окисления и повреждения

мембран клеток.

Подавление активности ферментов биологического окисления наблюдается

при: Специфическом ингибировании ферментов; Неспецифическом

ингибировании ферментов биологического окисления ионами металлов (Ag2+,

Hg2+, Cu2+); Конкурентном ингибировании ферментов биологического

окисления.

Изменения физико-химических параметров в тканях (температуры, элек-

тролитного состава, рН, фазового состояния мембранных компонентов) в более

или менее выраженной мере снижают эффективность биологического

окисления. Отклонение от нормы указанных и других параметров наблюдается

при многих болезнях и патологических состояниях: гипертермиях и

гипотермиях, недостаточности различных органов (сердца, почек, печени),

анемиях и ряде других.

Торможение синтеза ферментов биологического окисления может на-

блюдаться при общем или частичном (особенно белковом) голодании; при

большинстве гипо- и дисвитаминозов; нарушении обмена минеральных

веществ, необходимых для синтеза ферментов.

Повреждение мембран. В наибольшей мере это относится к мембранам

митохондрий. Повреждение и деструкция мембран являются результатом:

• Снижение степени сопряжения окисления и фосфорилирования

макроэргических соединений в дыхательной цепи.

В этих условиях увеличиваются расход кислорода тканями и

интенсивность функционирования компонентов дыхательной цепи.

Однако большая часть энергии транспорта электронов трансформируется в

тепло и не используется для ресинтеза макроэргов. Эффективность

биологического окисления снижается. Клетки не получают энергетического

обеспечения. В связи с этим нарушаются их функции и жизнедеятельность

организма в целом.

Выраженной способностью разобщать процессы окисления и фосфори-

лирования обладают многие эндогенные агенты (например, избыток Са2+, Н+,

ВЖК, йодсодержащие гормоны щитовидной железы), а также экзогенные

вещества (2,4-динитрофенол, дикумарин, пентахлорфенол, грамицидин и др.).

Изменения газового состава и рН крови

• Увеличение парциального напряжения кислорода в венозной крови.

• Повышение сатурации НЬ кислородом в венозной крови.

• Увеличение объёмного содержания кислорода в венозной крови.

• Нормальный диапазон р02, S02 и V02 в артериальной крови (в типичных

случаях).

• Уменьшение артериовенозной разницы по кислороду (исключение — тка-

невая гипоксия, развившаяся при действии разобщителей окисления и

фосфорилирования).

• Негазовый ацидоз.

№ 65 Гипоксия субстратного и перегрузочного типов: этиология,

патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериальной

и венозной крови.

Субстратный тип гипоксии

Причина: дефицит в клетках субстратов биологического окисления. В клини-

ческой практике речь чаще всего идёт о глюкозе. При этом доставка к клеткам

кислорода существенно не нарушена.

Патогенез субстратной гипоксии заключается в прогрессирующем

торможении биологического окисления. В связи с этим в клетках быстро

снижаются уровень АТФ и креатинфосфата, величина МП. Изменяются и

другие электрофизиологические показатели, нарушаются различные пути

метаболизма и пластические процессы.

Изменения газового состава и рН крови

• Увеличение парциального напряжения кислорода в венозной крови.

• Повышение сатурации кислородом НЬ эритроцитов венозной крови.

• Возрастание объёмного содержания кислорода в венозной крови.

• Уменьшение артерио-венозной разницы по кислороду.

• Нормальные значения ра02, Sa02, Va02.

• Ацидоз, развивающийся в результате нарушений обмена веществ, гемоди-

намики, внешнего дыхания и других изменений, обусловленных болезнью или

патологическим процессом, вызвавшим гипоксию субстратного типа.

Например, при СД — дефицит глюкозы в клетках, в организме накапливаются

КТ, лактат, пируват (в связи с нарушением липидного и углеводного обмена),

что приводит к метаболическому ацидозу.

Перегрузочный тип гипоксии

Причина перегрузочной гипоксии: значительное и/или длительное увеличение

функции тканей, органов или их систем. При этом интенсификация доставки к

ним кислорода и субстратов метаболизма, обмена веществ, реакций сопря-

жения окисления и фосфорилирования не способны устранить дефицит мак-

роэргических соединений, развившийся в результате гиперфункции клетки.

Наиболее часто речь идёт о ситуациях, вызывающих повышенное и/или про-

должительное функционирование скелетных мышц и миокарда.

Патогенез. Чрезмерная по уровню и/или длительности нагрузка на мышцу

(скелетную или сердца) обусловливает:

• Относительную (по сравнению с требуемым при данном уровне функции)

недостаточность кровоснабжения мышцы.

• Дефицит кислорода в миоцитах. Последний вызывает недостаточность про-

цессов биологического окисления в них.

Изменения газового состава и рН крови

• Снижение парциального напряжения кислорода в венозной крови (венозная

гипоксемия), оттекающей от гиперфункционирующей мышцы.

• Уменьшение степени сатурации НЬ эритроцитов в венозной крови.

• Увеличение артериовенозной разницы по кислороду.

• Увеличение парциального напряжения углекислого газа (гиперкапния) в

венозной крови, что является результатом активированного метаболизма в

ткани мышцы.

• Ацидоз в пробах крови, взятой из вены гиперфункционирующей мышцы.

№ 66 Адаптивные реакции при гипоксии: экстренная и долговременная

адаптация организма; условия формирования и механизмы развития.

Принципы устранения и профилактики гипоксии.

Условно адаптивные реакции подразделены на две группы: экстренной адапта-

ции и долговременной адаптации.

ЭКСТРЕННАЯ АДАПТАЦИЯ

Механизмы

ДОЛГОВРЕМЕННАЯ АДАПТАЦИЯ

Причина включения механизмов долговременной адаптации к гипоксии: по-

вторная или продолжающаяся недостаточность биологического окисления

умеренной выраженности.

Условия включения механизмов долговременной адаптации к гипоксии

• Повторное или длительно продолжающееся воздействие умеренной

гипоксии, вызывающее многократную активацию срочных механизмов

адаптации.

• Выраженность умеренной гипоксии.

• Оптимальное состояние жизнедеятельности организма.

Механизмы долговременной адаптации

Принципы устранения и профилактики гипоксии

№ 67 Типовые нарушения иммуногенной реактивности организма. Общая

этиология и патогенез основных форм иммунопатологических состояний

и реакций.

Расстройства механизмов ИБН за индивидуальным и однородным составом

организма проявляются разнообразными иммунопатологическими состояния-

ми и реакциями.

Иммунодефицитные состояния, патологическая толерантность, реакции

«трансплантат против хозяина» являются следствием дефекта или нарушения

деятельности одного или нескольких звеньев системы ИБН, обеспечивающих в

норме эффективный иммунный ответ.

Этиология. Иммунопатологические состояния могут быть первичными или

вторичными.

• Причиной первичных нарушений является наследуемый или врождённый

дефект генетической программы иммунокомпетентных клеток, а также клеток,

обеспечивающих неспецифическую защиту организма.

• Причиной вторичных нарушений являются расстройства, возникающие после

рождения на разных этапах онтогенеза индивида. Они развиваются в

результате повреждения клеток системы ИБН, имевших нормальную гене-

тическую программу, под влиянием факторов различной природы.

Патогенез. Патогенез иммунопатологических состояний сложен и имеет

несколько вариантов развития.

• Гипорегенераторный. Этот вариант патогенеза заключается в торможении

пролиферации стволовых гемопоэтических и/или полипотентных, а также

других пролиферирующих предшественников клеток иммунной системы. В

результате в организме наблюдается делеция (удаление) какого-либо клона

клеток системы ИБН, а также выраженное в большей или меньшей мере

уменьшение общего числа иммуноцитов и других факторов системы ИБН.

• Дисрегуляторный. Данный механизм нарушений иммунитета обусловлен

расстройствами дифференцировки антигенпредставляющих клеток и/или Т-

и/или В-лимфоцитов, а также кооперации этих клеток.

• Деструктивный (цитолитический). Этот вариант патогенеза состоит в мас-

сированном разрушении иммуноцитов.

№ 68 Иммунодефициты и иммунодефицитные состояния (ИДС):

характеристика понятий, виды. Этиология, патогенез, проявления,

последствия, принципы терапии наиболее часто встречающихся

иммунодефицитов (синдромы ретикулярной дисгенезии, Шедьяка-Хигаси,

Луи-Бар, Ди Джорджи; агаммаглобулинемия (болезнь) Брутона;

комбинированный иммунодефицит швейцарского типа.

Иммунодефицитные состояния и иммунодефициты — типовые формы

патологии системы ИБН, характеризующиеся снижением эффективности или

неспособностью иммунной системы организма к осуществлению реакций

деструкции и элиминации чужеродного Аг.

Иммунодефициты — самостоятельные заболевания (нозологические формы)

и сопутствующие синдромы, характеризующиеся недостаточностью иммунной

системы.

Виды

Первичные — наследуемые и врождённые (генетические) дефекты иммунной

системы.

Вторичные — иммунная недостаточность развивается вследствие эндо- и эк-

зогенных воздействий на нормальную иммунную

Избирательные — вызваны селективным поражением различных популяций

иммунокомпетентных клеток.

Неспецифические — дефект(ы) механизмов неспецифической резистентности

организма (неспецифического иммунитета), фагоцитов и комплемента.

Комбинированные — сочетанное поражение клеточных и гуморальных меха-

низмов иммунитета (например, В- и Т-лимфоцитов).

В зависимости от преобладания дефекта иммуноцитов того или иного

класса, иммунодефициты и иммунодефицитные состояния подразделяют на В-,

Т-, А-зависимые (относящиеся к антигенпредставляющим клеткам) и

смешанные.

Этиология

Первичные иммунодефициты проявляются развитием инфекционных

поражений организма вскоре после рождения, но могут не иметь клинических

проявлений и до более позднего возраста.

Причина: Генные и хромосомные дефекты (многочисленные иммунодефициты

разных классов).

Вторичные иммунодефициты, или иммунодефицитные состояния

Причины иммунодефицитных состояний многообразны, к ним отнесены:

Иммуносупрессивные препараты (включая фенитоин [дифенин], пени-

цилламин, глюкокортикоиды); Недостаточность питания, полостного и

мембранного пищеварения, а также кишечного всасывания; Наркотики и

токсические вещества; Лучевые воздействия, химиопрепараты; Рост

злокачественных опухолей; Вирусы (например, ВИЧ); Состояния, приводящие

к потере белка (например, нефротический синдром); Гипоксия.; Гипотиреоз;

Уремия; Аспления.

Синдром ретикулярной дисгенезии. При врождённой алейкии врождённый

агранулоцитоз и лейкопения приводят к развитию тяжёлого иммунодефицита,

часто сочетающегося с гипоплазией вилочковой железы. Синдром ретикуляр-

ной дисгенезии характеризуется значительным уменьшением в костном мозге

количества стволовых кроветворных клеток, блоком созревания из них миело-,

лимфо- и моноцитов с развитием комбинированного дефицита А-, В- и Т-

клеток, а также нейтрофилов.

Синдром Шедьяка-Хигаси. При аномалии Шедьяка-Штайнбринка-Хигаси

блокада пролиферации миелостволовой клетки, что приводит к

многочисленным последствиям: дефектам фагоцитоза,

гипогаммаглобулинемии, нейтропении, тромбоцитопении.

Тяжёлый комбинированный иммунодефицит. В классическом варианте

отсутствует как гуморальный (нет AT), так и клеточный иммунитет (нет Т-

клеток и естественных киллеров — NK-клеток); алимфоплазия или

лимфопения (относится как к В-лимфоцитам, так и к Т-лимфоцитам).

Вариабельный общий иммунодефицит. Вариабельный общий

иммунодефицит — иммунодефицит полифакторной этиологии;

Синдром Незелофа. Незелофа синдром — группа спорадических заболеваний,

как правило, неизвестной этиологии, характеризующаяся повторными

бактериальными, грибковыми, протозойными и вирусными инфекциями. На-

блюдается гипоплазия вил очковой железы, угнетение клеточного (Т-лимфоци-

тарного) и гуморального (В-лимфоцитарного) иммунитета.

Синдром Иова. При синдроме Иова наблюдается высокий уровень IgE, низкое

содержание IgA, кожная гиперчувствительность к Аг Staphylococcus aureus и

Candida albicans, эозинофилия, дефекты хемотаксиса лейкоцитов, постоянные

стафилококковые инфекции кожи, кандидоз кожи и слизистых оболочек,

другие инфекции.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИММУНОДЕФИЦИТОВ

Общая тактика

• Лечение определяется типом иммунодефицита.

• При тяжёлой патологии Т-клеток показана трансплантация костного мозга.

• При недостаточности IgG — внутривенное введение растворов, содержащих

Ig.

• Не следует вводить живые вакцины больным с иммунодефицитом и членам

их семей.

Лекарственная терапия

• Практически при всех формах необходимо назначение: Антибиотиков,

Иммуностимуляторов.

• При гуморальных и комбинированных иммунодефицитах — заместительная

терапия Ig.

• При недостаточности аденозиндезаминазы — заместительная терапия фер-

ментом, конъюгированным с полиэтиленгликолем (Адаген). Проводится также

генная терапия (корригированные Т-лимфоциты пациента).

№ 69 Патологическая иммунная толерантность: причины, механизмы

формирования, последствия. Понятие об индуцированной (медицинской)

толерантности.

Иммунологическая толерантность — состояние, характеризующееся

«терпимостью» иммунной системы по отношению к чужеродным для неё Аг.

Иммунологическую толерантность подразделяют на физиологическую,

патологическую и искусственную.

Физиологическая толерантность. Физиологическая толерантность

подразумевает «терпимость» системы ИБН к собственным Аг.

Основные механизмы развития.

• Элиминация в антенатальном периоде (когда иммунная система ещё недо-

статочно созрела) тех клонов лимфоцитов, которые подверглись антигенной

перегрузке — массированному воздействию собственных Аг.

• Изоляция Аг ряда органов от контакта с иммуноцитами структурно-физиоло-

гическими барьерами. К таким органам относятся мозг, глаза, семенники,

щитовидная железа, которые отделены от внутренней среды организма гемато-

тканевыми барьерами (гемато-энцефалическим, гемато-офтальмическим,

гемато-тиреоидным). Эту разновидность толерантности называют изоляци-

онной.

• Подавление пролиферации и дифференцировки аутоагрессивных (действую-

щих против собственных клеток) Т-лимфоцитов в центральном органе им-

мунной системы — тимусе. Этот феномен называют центральной селекцией и

ликвидацией аутоцитотоксических лимфоцитов.

• Гибель (апоптоз) клонов лимфоцитов, активирующихся аутоантигенами. В

такой ситуации Т-лимфоциты, реагирующие на Аг собственного организма,

экспрессируют Fas-рецепторы, на которые действуют Fas-лиганды нормальных

клеток, что активирует программу апоптоза.

• Депрессия цитотоксических лимфоцитов Т-супрессорами.

• Анергия Т-лимфоцитов, не активированных костимуляторами.

Патологическая толерантность. В этом случае речь идет о «терпимости»

системой ИБН чужеродных Аг, чаще всего — бактерий, вирусов, паразитов,

клеток злокачественных опухолей или трансплантата.

Основные механизмы

• Иммунодефицитные состояния и иммунодефициты.

• Чрезмерное повышение активности Т-супрессоров. Последнее характеризу-

ется торможением созревания эффекторных клеток иммунной системы: Т-

киллеров, естественных киллеров, плазматических клеток.

• Ингибирование или блокада цитотоксических реакций клеточного иммуните-

та на соответствующий Аг (чаще всего клеток опухоли, трансплантата или ви-

руссодержащих клеток) в результате «экранирования» антигенов антителами.

• Перегрузка иммуноцитов избытком образующихся в организме или вводи-

мых в него извне чужеродных Аг.

• Гибель цитотоксических Т-лимфоцитов с развитием Т-клеточного иммуно-

дефицита.

Искусственная толерантность. Индуцированную (искусственную,

медицинскую) толерантность воспроизводят при помощи воздействий,

подавляющих активность иммунной системы. Обычно с этой целью

применяют ионизирующее излучение, высокие дозы цитостатиков и

иммунодепресантов. Для создания состояния искусственной толерантности

применяют также специальные (непроницаемые для иммуноцитов) камеры,

имплантируемые под кожу, слизистую оболочку, в мышцы или полости тела. В

камеру помещают гомогенат или фрагменты чужеродной ткани. Такую

разновидность толерантности называют изоляционной.

Состояние индуцированной толерантности применяют для повышения успеха

трансплантации органов и тканей, лечения аллергии, болезней иммунной ауто-

агрессии, эндокринной недостаточности и некоторых других состояний.

№ 70 Реакция “трансплантант против хозяина”: причины, механизмы

развития, проявления, возможные последствия.

Реакция «трансплантат против хозяина» развивается при трансплантации ре-

ципиенту («хозяину») тканей донора, содержащих иммуноциты (например,

костного мозга, селезёнки, лейкоцитарной массы).

Условия развития реакций «трансплантат против хозяина»

• Генетическая чужеродность донора и реципиента.

• Наличие в трансплантате большого числа лимфоцитов.

• Неспособность реципиента уничтожить или отторгнуть этот трансплантат.

Проявления

Реакция «трансплантат против хозяина» характеризуется поражением иммун-

ной системы реципиента и развитием в связи с этим иммунодефицита. Помимо

иммунной системы, всегда повреждаются и другие органы: кожа, мышцы,

ЖКТ, печень, почки.

Поражения указанных органов и тканей проявляются некротическими и дист-

рофическими изменениями, развитием недостаточности их функций, лимфо-

пенией, анемией, тромбоцитопенией, диспептическими расстройствами (тош-

нотой, рвотой, диареей), увеличением печени.

• У взрослых описанное состояние называют гомологичной или транспланта-

ционной болезнью.

• У детей развивается рант-болезнь — болезнь малого роста (от англ. runt, наи-

меньшая особь). Последнее связано с нарушением физического развития

ребёнка, полиорганной недостаточностью, склонностью к развитию инфекци-

онных болезней и новообразований.

№ 71 Аллергия: характеристика понятия. Виды аллергических реакций,

их стадии и общие звенья патогенеза.

Аллергия — патологическая форма иммуногенной реактивности.

Формируется, как правило, в результате повторного контакта клеток иммунной

системы с чужеродным Аг. Сопровождается изменением (обычно —

повышением) чувствительности к данному Аг. Характеризуется обнаружением

и часто (но не всегда!) деструкцией и элиминацией чужеродного Аг, а также

повреждением собственных структур организма, снижением его адаптивных

возможностей и нарушениями его жизнедеятельности.

ВИДЫ АЛЛЕРГИИ

Виды гиперчувствительности

Широко принятая классификация Джелла и Кумбса подразделяет гиперчув-

ствительность на четыре основных типа (в зависимости от механизмов, уча-

ствующих в их реализации). Многие иммунопатологические процессы опосре-

дованы комбинацией нескольких реакций гиперчувствительности.

Природа сенсибилизирующего и разрешающего аллергенов

• Специфическая аллергия. В большинстве случаев клинически выраженную

аллергическую реакцию вызывает повторное попадание в организм или об-

разование в нём того же аллергена, который при первом воздействии

сенсибилизировал этот организм. Такую аллергию называют специфической.

• Неспецифическая аллергия. Нередко развиваются так называемые неспеци-

фические аллергические реакции.

- Параллергия. Когда белковые аллергены имеют близкую, но не идентичную

структуру, развиваются параллергические реакции

- Гетероаллергия. Она возникает в тех случаях, когда разрешающим агентом

является какое-либо неантигенное воздействие — охлаждение, перегревание,

интоксикация, облучение организма и т.п.

Генез аллергизирующих AT или сенсибилизированных лимфоцитов

Активная аллергия. В большинстве случаев аллергическая реакция

формируется в организме активно, т.е. в ответ на внедрение в него или

образование в организме аллергена.

Пассивная аллергия. Развитие аллергической реакции является результатом

попадания в организм крови или её компонентов, содержащих аллергические

AT

Сроки развития клинических проявлений

В зависимости от времени начала клинических проявлений аллергии после

действия на сенсибилизированный организм разрешающего Аг аллергические

реакции подразделяют на немедленные, отсроченные и замедленные.

• Аллергическая реакция немедленного типа клинически проявляется сразу или

через несколько минут после контакта организма с аллергеном

• Аллергическая реакция отсроченного (позднего) типа выявляются через

несколько часов (но, как правило, не позднее первых 5—6 ч.) после контакта с

разрешающим Аг

• Аллергическая реакция замедленного типа регистрируется обычно через не-

сколько часов или суток (чаще через 1—2 сут) после разрешающего воздей-

ствия аллергена на сенсибилизированный организм

СТАДИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ

В динамике любой аллергической реакции можно выделить три последова-

тельно развивающиеся стадии: иммуногенную, патобиохимическую и клини-

ческих проявлений.

Иммуногенная стадия (сенсибилизации, первичного контакта) заключается в

развитии нескольких последовательных и взаимосвязанных явлений.

• Обнаружение аллергена (Аг) иммунокомпетентными клетками.

• Процессинг Аг антигенпредставляющими клетками и передача информации о

нём или о части Аг лимфоцитам (презентация).

• Синтез плазматическими клетками аллергических пулов Ig и/или пролифе-

рация сенсибилизированных лимфоцитов.

• Образование клеток иммунной памяти.

• Фиксации Ig и сенсибилизированных лимфоцитов преимущественно в регио-

не локализации сенсибилизирующего аллергена и предстоящей аллергической

реакции (при развитии её местной формы), либо в биологических жидкостях

— крови, лимфе, ликворе (при её генерализованной форме).

Патобиохимическая (биохимических реакций) стадия развивается при

повторном попадании в организм или образовании в нём того же Аг, которым

он был сенсибилизирован. При этом образуются комплексы аллергена со

специфическими AT и/или сенсибилизированными лимфоцитами. В ряде

реакций в этот комплекс включаются и факторы системы комплемента.

Стадия клинических проявлений (аллергических реакций,

патофизиологическая) характеризуется развитием как местных патологических

процессов (в клетках-мишенях и тканях-мишенях), так и генерализованными

расстройствами жизнедеятельности организма.

ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

Джелл и Кумбс предложили классификацию, выделяющую четыре типа

реакций гиперчувствительности, в основе которых лежат различия в им-

мунологических механизмах клинических проявлений реакций гиперчувстви-

тельности. Принадлежность к тому или иному типу определяется локализацией

и классом AT, взаимодействующих с Аг с последующей активацией эффек-

торных клеток и повреждением тканей.

• Первый (I) тип — реакции гиперчувствительности немедленного типа,

или реагиновые реакции — опосредован AT класса IgE. Взаимодействие аллер-

гена с фиксированными на поверхности тучных клеток или базофилов IgE-АТ

приводит к активации клеток, сопровождающейся высвобождением

депонированных и новообразованных медиаторов.

• При втором (II) типе, определённом как цитотоксическое повреждение,

образующиеся IgG- или IgM-AT направлены против Аг, находящихся на

клетках собственных тканей индивидуума. Связывание AT с Аг на клеточной

поверхности приводит к активации комплемента. Повреждающее действие

мембраноатакующего комплекса дополняют привлекаемые лейкоциты. Кроме

того, в процесс могут вовлекаться цитотоксические Т-лимфоциты с Fc-

рецепторами для IgG. Связываясь с IgG, они участвуют в формировании АТ-

зависимой клеточной цитотоксичности.

• К третьему (III) типу относят болезни иммунных комплексов, когда образу-

ются комплексы Аг с IgG- и IgM-AT, имеющие критические размеры. Не

удаляемые из кровотока комплексы задерживаются в капиллярах тканей

организма, где активируют систему комплемента, вызывая приток лейкоцитов,

активацию и внеклеточное высвобождение ферментов, повреждающих ткани, в

которых фиксирован иммунный комплекс.

• Четвёртый (IV) тип реакций — гиперчувствительность замедленного

типа. Контакт Аг с Аг-специфическими рецепторами на Тh1-клетках приводит

к клональному увеличению этой популяции лимфоцитов и их активации с

выделением воспалительных лимфокинов.

№ 72 Аллергические реакции реагинового (анафилактического,

атопического) типа - I тип по Gell, Coombs: причины, особенности

патогенеза и проявления.

При развитии реакций гиперчувствительности типа I (реакции немедленного

типа, атопические, реагиновые, анафилактические) происходит

взаимодействие Аг с AT (IgE), приводящее к высвобождению БАВ (главным

образом, гистамина) из тучных клеток и базофилов.

Причиной аллергических реакций типа I чаще всего являются экзогенные

агенты (компоненты пыльцы растений, трав, цветов, деревьев, животные и

растительные белки, некоторые ЛС, органические и неорганические

химические вещества).

Примеры реакций типа I — поллинозы, экзогенная (приобретённая) бронхи-

альная астма, анафилактический шок. К этому же типу относятся

псевдоаллергические реакции (в том числе идиосинкразия).

Патогенез

Стадия сенсибилизации. На начальных стадиях сенсибилизации

осуществляется взаимодействие Аг (аллергена) с иммунокомпетентными

клетками в виде процессинга и презентации Аг, формирования специфичных

по отношению к Аг клонов плазматических клеток, синтезирующих IgE и IgG

(у человека, по-видимому G4), Эти AT фиксируются на клетках-мишенях

первого порядка (преимущественно тучных клетках), имеющих большое число

высокоаффинных рецепторов к ним.

Именно на этом этапе организм становится сенсибилизированным к данному

аллергену.

Патобиохимическая стадия. При повторном попадании аллергена в организм

происходит его взаимодействие с фиксированными на поверхности клеток-

мишеней первого порядка (тучных клеток и базофильных лейкоцитов)

молекулами IgE, что сопровождается немедленным выбросом содержимого

гранул этих клеток в межклеточное пространство (дегрануляция).

Дегрануляция тучных клеток и базофилов, как минимум, имеет два важных

последствия: во-первых, во внутреннюю среду организма попадает большое

количество разнообразных БАВ, оказывающих самые различные эффекты на

разные эффекторные; во-вторых, многие БАВ, высвободившиеся при

дегрануляции клеток-мишеней первого порядка, активируют клетки-мишени

второго порядка, из которых в свою очередь секретируются различные БАВ.

БАВ, выделившиеся из клеток—мишеней первого и второго порядков, называ-

ют медиаторами аллергии. При участии медиаторов аллергии осуществляется

каскад многочисленных эффектов, совокупность которых и реализует реакцию

гиперчувствительности типа I.

Секреция клетками медиаторов аллергии и реализация их эффектов обуслов-

ливает: повышение проницаемости стенок микрососудов и развитие отёка

тканей; нарушения кровообращения; сужение просвета бронхиол, спазм

кишечника; гиперсекрецию слизи; прямое повреждение клеток и неклеточных

структур.

Стадия клинических проявлений. Определённая комбинация указанных

выше и других эффектов и создаёт своеобразие клинической картины

отдельных форм аллергии. Чаще всего по описанному механизму развиваются

поллинозы, аллергические формы бронхиальной астмы, аллергические

конъюнктивит, дерматит, гастроэнтероколит, а также анафилактический шок.

Псевдоаллергические реакции. Сходные с описанными выше

патобиохимические изменения при аллергических реакциях типа I

наблюдаются и при так называемых псевдоаллергических реакциях. Последние

развиваются после энтерального или парентерального попадания в организм

различных агентов: продуктов питания, ЛС, гербицидов, пестицидов и др.

Одна из таких форм патологически повышенной чувствительности к

отдельным продуктам питания и ЛС получила специальное название

«идиосинкразия».

• Важной особенностью псевдоаллергических реакций является их развитие

без видимого периода сенсибилизации. Существенно также, что они чаще

выявляются у пациентов либо с тотальной печёночной недостаточностью, либо

с избирательно нарушенной функцией печени по инактивации биогенных

аминов и других вазоактивных веществ.

• Быстрое и значительное нарастание содержания этих веществ в крови после

внедрения в организм и приводит к проявлениям псевдоаллергических

реакций: крапивницы, высыпаний различного вида, локального зуда, по-

краснения кожи, отёка Квинке, диареи, приступов удушья и даже состояний,

напоминающих анафилактический шок.

№ 73 Аллергические реакции цитотоксического (цитолитического) типа -