30% Случаев являются причиной инсулиновой недостаточности.

Недостаточность эффектов инсулина развивается под влиянием причин

нейро- или психогенной природы, контринсулярных факторов, а также вслед-

ствие дефектов инсулиновых рецепторов и пострецепторных нарушений в

клетках-мишенях.

ПАТОГЕНЕЗ.

Дефицит инсулина

При дефиците инсулина происходит: повреждение и гибель р-клеток островков

Лангерханса, уменьшение суммарной массы β-клеток, подавление синтеза и

выделения в кровь инсулина из повреждённых β-клеток.

Недостаточность эффектов инсулина

Реализация различных вариантов патогенеза СД при недостаточности эффек-

тов инсулина происходит при нормальном или даже повышенном его синтезе и

инкреции в кровь (при этом развивается ИНСД).

Выделают контринсулярные факторы, устранение или снижение эффектов

инсулина на ткани-мишени, а также инсулинорезистентность.

Устранение или снижение эффектов инсулина на ткани-мишени достигается

благодаря гипергликемизирующему эффекту избытка гормонов — мета-

болических антагонистов инсулина. К ним относятся катехоламины, глю-

кагон, глюкокортикоиды, СТГ и йодсодержащие тиреоидные гормоны.

Длительная и значительная гипергликемия стимулирует повышенное обра-

зование инсулина (3-клетками. Однако этого может быть недостаточно для

нормализации ГПК, так как продолжительная гиперактивация островков

поджелудочной железы ведёт к повреждению р-клеток.

Инсулинорезистентность. Нарушение реализации эффектов инсулина на

уровне клеток-мишеней известно как инсулинорезистентность. Известны

рецепторные и пострецепторные механизмы этого феномена.

ПРОЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

СД проявляется двумя группами взаимосвязанных расстройств: нарушениями

обмена веществ и патологией тканей, органов, их систем. Это приводит к рас-

стройству жизнедеятельности организма в целом. У пациентов с СД выявляют-

ся признаки нарушений всех видов метаболизма, а не только углеводного, как

следует из его названия.

Нарушения обмена веществ

Патология тканей, органов и их систем

При СД поражаются все ткани и органы, хотя и в разной степени. В наиболь-

шей мере повреждаются сердце, сосуды, нервная система, почки, ткани глаза,

система ИБН. Это проявляется кардиопатиями, ангиопатиями, нейро- и энце-

фалопатиями, нефропатиями, снижением остроты зрения и слепотой, комами и

другими расстройствами. Их обозначают как осложнения СД.

№ 40 Метаболические и функциональные расстройства при сахарном

диабете. Осложнения сахарного диабета (острые и хронические).

СД проявляется двумя группами взаимосвязанных расстройств: нарушениями

обмена веществ и патологией тканей, органов, их систем. Это приводит к рас-

стройству жизнедеятельности организма в целом. У пациентов с СД выявляют-

ся признаки нарушений всех видов метаболизма, а не только углеводного, как

следует из его названия.

Нарушения обмена веществ

Патология тканей, органов и их систем

При СД поражаются все ткани и органы, хотя и в разной степени. В наиболь-

шей мере повреждаются сердце, сосуды, нервная система, почки, ткани глаза,

система ИБН. Это проявляется кардиопатиями, ангиопатиями, нейро- и энце-

фалопатиями, нефропатиями, снижением остроты зрения и слепотой, комами и

другими расстройствами. Их обозначают как осложнения СД.

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Осложнения СД — патологические процессы и состояния, не обязательные для

него, но обусловленные либо причинами диабета, либо расстройствами,

развившимися при СД.

Осложнения СД подразделяют на острые и хронические.

Остро протекающие («острые осложнения диабета»): диабетический кето-

ацидоз, чреватый развитием ацидотической комы; гиперосмолярная (неке-

тоацидотическая) и гипогликемическая кома.

Длительно (хронически) протекающие («поздние осложнения диабета»):

ангиопатии, невропатии, энцефалопатии, нефропатии, снижение активности

факторов ИБН, другие осложнения (остео- и артропатии, катаракта).

Остро протекающие осложнения. Эти осложнения обычно возникают под

влиянием каких-либо провоцирующих факторов. Наиболее частые причины —

неправильная инсулинотерапия (нарушения расчёта необходимого количества

вводимого инсулина), стресс-реакции, развитие других заболеваний.

Диабетический кетоацидоз. Диабетический кетоацидоз характерен для

ИЗСД. Кетоацидоз и кетоацидотическая кома относятся к числу основных

причин смерти пациентов с диабетом.

Гиперосмолярная кома. Гиперосмолярная некетоацидотическая

(гипергликемическая) кома наиболее характерна для пожилых пациентов с

ИНСД. Гиперосмолярная кома развивается существенно медленнее, чем

кетоацидотическая. Однако летальность при ней выше.

Поздние осложнения. Признаки поздних осложнений СД наиболее часто

появляются через 15—20 лет после выявления гипергликемии. Вместе с тем у

некоторых пациентов они могут или возникнуть раньше, или вообще не

проявиться. В основе поздних осложнений СД лежат главным образом

метаболические расстройства в тканях.

Ангиопатии. Различают микроангиопатии и макроангиопатии.

Микроангиопатии — патологические изменения в сосудах микроциркуля-

торного русла.

Макроангиопатии характеризуются ранним и интенсивным развитием скле-

ротических изменений в стенках артерий среднего и крупного калибра у

пациентов с СД, являющимся одним из основных факторов риска развития

(ускоренного!) атеросклероза.

Невропатии. Симптомы диабетических невропатий могут наблюдаться уже на

ранних стадиях заболевания в любом отделе нервной системы. Они являются

одной из наиболее частых причин инвалидизации пациентов. Наиболее

выражены невропатии у пожилых пациентов с хроническим течением диабета

и значительной гипергликемией.

Ретинопатии. Поражение сетчатки глаза при диабете является основной

причиной снижения остроты зрения и слепоты.

Нефропатии. Нарушение функции почек — одна из частых причин

инвалидизации и смерти при СД. Последняя является исходом почечной

недостаточности. Диабетическая нефропатия занимает второе место среди

причин смерти больных диабетом.

Иммунологические поражения. Для СД характерно снижение эффективности

системы ИБН. Об этом свидетельствуют данные о более частом развитии и

тяжёлом течении у пациентов с СД:

Прочие осложнения. У пациентов с СД наблюдаются и многие другие

осложнения (кардиопатии, катаракта, триглицеридемия, нарушения ионного

обмена, остео- и артропа-тии). Это обусловлено тем, что патологические

изменения при СД развиваются во всех тканях и органах.

№ 41 Диабетическая кома, её разновидности, общие звенья патогенеза и

проявления. Принципы терапии сахарного диабета.

Диабетический кетоацидоз. Диабетический кетоацидоз характерен для ИЗСД.

Кетоацидоз и кетоацидоти-ческая кома относятся к числу основных причин

смерти пациентов с диабетом.

Причины: Недостаточное содержание в крови инсулина и/или его эффектов и

Повышение концентрации и/или выраженности эффектов контринсу-лярных

гормонов (глюкагона, катехоламинов, СТГ, кортизола, тирео-идных).

Механизм развития включает несколько звеньев: существенная активация

глюконеогенеза, протекающая на фоне стимуляции гликогенолиза, протеолиза

и липолиза; нарушение транспорта глюкозы в клетки, ведущее к нарастанию

гипергликемии; стимуляция кетогенеза с развитием ацидоза.

Гиперосмолярная кома. Гиперосмолярная некетоацидотическая

(гипергликемическая) кома наиболее характерна для пожилых пациентов с

ИНСД. Гиперосмолярная кома развивается существенно медленнее, чем

кетоацидотическая. Однако летальность при ней выше.

Гипогликемическая кома.

Причины: Передозировка инсулина; Задержка очередного приёма пищи или

голодание (вынужденное либо осознанное, в последнем случае наблюдается

при попытке самоубийства); Избыточная и/или длительная физическая

нагрузка.; Дефицит контринсулярных гормонов и/или их эффектов. Это одна

из частых причин гипогликемической комы, поскольку синтез глюкагона и

катехоламинов у этих пациентов обычно снижен; Все указанные причины

(особенно если они действуют в сочетании) приводят к значительной

гипогликемии.

Механизмы развития

Причинный фактор патогенеза — гипогликемия. Она обусловливает:

Снижение потребления кислорода нейронами мозга. В связи с этим

субстратное «голодание» нервных клеток усугубляется кислородным.

Острое нарушение ресинтеза АТФ в нейронах ЦНС.

Активацию симпатико-адреналовой системы. Катехоламины в данной ситуа-

ции тормозят развитие тяжёлой гипогликемии, стимулируя гликогенолиз и

вызывая тахикардию, аритмии, дрожь, мышечную слабость, неприятные

ощущения в области сердца, потливость, заставляющие пациента

немедленно принять глюкозу.

Недостаточность энергоснабжения нейронов головного мозга вызывает

расстройства ВНД и психические изменения: нарастающую сонливость,

спутанность сознания и его утрату, головную боль, нарушение речи, судороги.

Нарушение функции сердца (развитие аритмий, сердечной недостаточности).

Расстройства дыхания, гиповентиляция лёгких, нередко — прекращение

дыхания.

Недостаточность кровообращения проявляется нарушением центральной,

органно-тканевой и микрогемоциркуляции. У пациентов развивается острая

гипотензия (коллапс).

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Этиотропный принцип направлен на устранение причины СД и условий,

способствующих развитию заболевания. Данный подход наиболее рационален

на начальном этапе болезни.

Патогенетический принцип имеет целью разрыв патогенетических звеньев

СД. В рамках этого принципа решаются следующие задачи:

Контроль и коррекция уровня ГПК. Нормализация содержания глюкозы в

течение длительного времени, как правило, снижает выраженность или

устраняет основные метаболические, функциональные и ряд структурных

отклонений в организме.

Коррекция водного и ионного обмена, сдвигов кислотно-основного

состояния.

Предотвращение острых осложнений диабета

Предотвращение или уменьшение степени хронических осложнений.

Симптоматический принцип направлен на устранение и предотвращение со-

стояний и симптомов, усугубляющих течение СД и самочувствие пациента:

фурункулёза, гипер- или гипотензивных реакций, снижения остроты зрения,

тяжёлой головной боли, изменений кожи и слизистых оболочек, невропати-

ческих болей, расстройств пищеварения.

№ 42 Типовые нарушения обмена белков и нуклеиновых кислот:

этиология, основные звенья, патогенез, проявления. Подагра: причины,

механизмы развития, проявления.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БЕЛКОВ

НЕСООТВЕТСТВИЕ КОЛИЧЕСТВА И АМИНОКИСЛОТНОГО

СОСТАВА БЕЛКА, ПОСТУПАЮЩЕГО В ОРГАНИЗМ,

ПОТРЕБНОСТЯМ В БЕЛКЕ

РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ В ЖЕЛУДКЕ И КИШЕЧНИКЕ

К расстройствам пищеварения, приводящим к нарушению обмена белка, от-

носят нарушения расщепления белка в желудке и переваривания его в тонкой

кишке.

Нарушения расщепления белка в желудке

Причины: Гипоацидные состояния; Снижение содержания и/или активности

пепсина; Резекция части желудка.

Последствия и проявления: Нарушения набухания белка; Торможение

переваривания коллагенового компонента продуктов; Недостаточное

расщепление белков мышечных волокон; Замедление эвакуации пищи в

двенадцатиперстную кишку.

Нарушения переваривания белка в тонкой кишке

Причины: факторы (в том числе наследственные), вызывающие расстройства

пищеварения в кишечнике, включая синдромы мальабсорбции (синдромы

нарушенного всасывания).

Проявления: Креаторея; Целиакия глютеновая — синдром,

характеризующийся нарушением полостного и мембранного переваривания

белков, а также торможением всасывания аминокислот;

Недостаточность энтерокиназы приводит к существенному снижению

протеолитической активности кишечного сока.

НАРУШЕНИЯ ТРАНСМЕМБРАННОГО ПЕРЕНОСА АМИНОКИСЛОТ

Их причины: мембранопатии различного генеза (первичные — моногенные

дефекты и вторичные). Мембранопатии приводят к нарушениям транспорта

аминокислот на нескольких этапах: из кишечника в кровь, из крови в

гепатоциты, из первичной мочи в кровь, из крови в клетки органов и тканей.

РАССТРОЙСТВА МЕТАБОЛИЗМА АМИНОКИСЛОТ

Нарушения обмена аминокислот, как правило, существенно изменяют метабо-

лизм белков и приводят к расстройствам обмена нуклеиновых кислот, липи-

дов, витаминов, углеводов, электролитов и воды. Различают первичные (на-

следственные, врождённые) и вторичные (приобретённые, симптоматические)

расстройства метаболизма аминокислот.

НАРУШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ БЕЛКОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ

Уровень протеинемии является результатом соотношения процессов протео-

синтеза и протеолиза в различных тканях и органах.

РАССТРОЙСТВА ФИНАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ КАТАБОЛИЗМА

БЕЛКА

Расстройства конечных стадий катаболизма белка характеризуются нарушени-

ем образования и дальнейших изменений мочевины, мочевой кислоты, амми-

ака, креатинина, индикана, а также их выведения из организма.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА НУКЛЕИНОВЫХ кислот

Нарушения обмена нуклеиновых кислот характеризуются расстройствами син-

теза и деструкции пиримидиновых и пуриновых оснований.

РАССТРОЙСТВА МЕТАБОЛИЗМА ПИРИМИДИНОВЫХ ОСНОВАНИЙ

К расстройствам, сопровождающимся нарушением метаболизма пиримиди-

новых оснований, относятся оротацидурия, гемолитическая анемия и ами-

ноизобутиратурия вследствие недостаточности 3-гидроксиизобутират

дегидрогеназы.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ПУРИНОВЫХ ОСНОВАНИЙ

К основным проявлениям, вызванным нарушениями обмена пуриновых осно-

ваний, относят подагру, гиперурикемию, синдром Леша—Найена и

гипоурикемию.

ПОДАГРА - типовая форма патологии пуринового обмена,

характеризующаяся хроническим повышением содержания в крови мочевой

кислоты, отложением избытка её солей в органах, тканях, суставах, уратной

нефропатией, нефро- и уролитиазом.

Причины.

Проявления подагры:

Постоянно повышенная

концентрация мочевой

кислоты в плазме крови и

моче; Воспаление

различных суставов (чаще

моноартриты); Лихорадка;

Сильная боль в зоне

накопления уратов (может

иметь характер

длительных эпизодов: до

2—3 сут); Повторное

появление тофусов;

Признаки почечной

недостаточности; Нефро-

и уролитиаз,

рецидивирующие

пиелонефриты;

Изменения в почках

завершаются

нефросклерозом, почечной недостаточностью, уремией.

Патогенез.

№ 43 Типовые формы патологии липидного обмена: виды в зависимости

от этапа нарушения метаболизма жиров и клинических проявлений,

последствия.

В зависимости от этапов метаболизма липидов выделяют расстройства: