10. Острый аппендицит: дифференциальная диагностика с почечной коликой, циститом, пиелонефритом.

Почечная колика. Она начинается с острой болью в правой половине поясничной области, может сопровождаться рвотой, частыми позывами на мочеиспускание. Боль может смещаться в правую подвздошную область, иррадиация в бедро, промежность, половые органы. НЕТ интенсивной боли в животе, нет симптомов раздражения брюшины. Температура тела нормальная. При анализе мочи – значительное количество свежих эритроцитов. При УЗИ – конкременты в лоханке или мочеточнике.

Цистит. При низком расположении червеобразного отростка аппендицит приходится иногда дифференцировать с камнями в нижнем отделе мочеточника и даже с циститом.

Воспаленный червеобразный отросток, находясь вблизи или непосредственно на поверхности этих органов, может дать характерные для их расстройств дизурические явления, иррадиацию болей в половые органы и бедро. При расположении червеобразного отростка на мочевом пузыре в моче могут быть обнаружены не только лейкоциты, но и эритроциты. В трудном случае вопрос решает цистоскопия или хромоцистоскопия.

Пиелонефрит. Заболевание, как правило, начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39°С и выше) повышается температура тела. Разумеется и в этом случае важную роль играет анамнез заболевания, поскольку пиелит чаще всего является следствием нарушенного мочевыделения в результате мочекаменной болезни, беременности, аденомы предстательной железы и др.

Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся выявить резкой болезненности при пальпации живота и симптомов раздражения брюшины. Вместе с тем необходимо отметить, что при пиелите нередко определяется болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный псоас-симптом Образцова.

Важную роль в дифференциальном диагнозе пиелита и острого аппендицита играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Обзорная и контрастная урография при пиелите имеют меньшее значение, чем при почечной колике, хотя и выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелоэктазию, что также можно установить при ультразвуковом исследовании.

11. Острый аппендицит: дифференциальная диагностика с перфоративной язвой желудка и12-перстной кишки, острый холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки отличается классической тирады симптомов: анамнез язвенной болезни, внезапная кинжальная боль в эпигастральной области, «доскообразное» напряжение мышц брюшной стенки. Кроме того, при перфорации язвы редко бывает рвота, температура тела в первые часы не повышена. Можно определить свободный газ в брюшной полости как перкуторно, так и рентгенологически (светлая полоска газа под куполом диафрагмы). Следует помнить о том, что попавшее в БП содержимое и воспалительный экссудат спускаются по правому боковому каналу в правую подзвдошную ямку – типа «Кохера-Волковича». Но при перфорации язвы боль именно распространяется, а не перемещаться из эпигастрия в гипогастрий. При прободной язве боль, защитное напряжение в верхней части живота, симптомы раздражения брюшины в эпигастрии сохраняются, увеличивается лишь площадь брюшной стенки, где эти симптомы можно определить.

Острый холецестит начинается чаще всего после нарушения диеты с очень острой боли в эпигастрии, локализующейся затем в правом подреберье. Многократная рвота пищей и желчью. Боль в проекции дна желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, пальпируют увеличенный болезненный пузырь, симптомы – Ортнера, Мерфи, Мюсси.

Острая кишечная непроходимость. Многократная рвота, не приносящей облегчения, при пальпации живота признаки раздражения брюшины не выявляются, а во время рентгенологическое исследования органов брюшной полости в петлях кишечника обнаруживают уровни жидкости «Чаи Клойбера».